董德懋治脾胃以安五脏案（再生障碍性贫血）

张某，男，47岁，1973年10月初诊，现已住院６年，住院号52046。

症状：面色晦暗，唇甲苍白，头昏目眩，周身浮肿，四肢欠温，纳少脘闷，两胁胀满，腹泻作痛，兼有痰多、咳嗽，气短而喘，夜眠心悸不宁，脉沉而细，舌苔白腻。胸部和四肢有出血点，血红蛋白６克，全血细胞减少。病案中诊断为再生障碍性贫血，兼冠心病继发性房颤，慢性气管炎，继发性甲状腺机能低下，十二指肠球部溃疡，慢性胆囊炎和间质性肝炎，迭经中西医治疗乏效，曾服中药1800余剂，其中参术健脾，补肾益血，补中益气诸方均多用过。６年来共输血53000余毫升（不包括人造血浆在内），曾３次病危出血，上呕下泻。当时病情复杂，五脏俱病，病属棘手。在复杂的病情中，董氏找出其主要矛盾，认为关键在于“寒湿困脾”，处方首先以《济生方》实脾饮为主，温阳健脾行气利水，加藿香、苏叶醒脾开胃，以苍术代白术燥脾祛湿，方服20剂后胃纳已佳，胸闷、胁胀、腹泻、腹痛亦减。二次方合理中、四神以温脾肾，服20剂后，腹泻已止，大便日行一次，水肿亦消，其他病状亦已大减。第三次方以健脾、养心、益气、补血为主。方用人参归脾和当归补血汤续服20余剂，因住院数载，今春回家过年，归院后检查一切正常，继服前方，清明节出院。嘱其继服人参归脾丸和金匮肾气丸，以补先、后天之本。11年后家访，患者已能半日工作，并能偶尔出差东北。

附当时原方如下：

处方一：藿香10克、苏叶10克、云苓15克、苍术10克、干姜6克、附片6克、厚朴10克、木香6克、草果6克、木瓜6克、大腹皮10克、甘草10克、生姜3片。

处方二：党参10克、白术10克、茯苓10克、干姜6克、附片6克、破故纸6克、吴茱萸6克、木香6克、木瓜6克、藿香10克、甘草10克。

处方三：黄芪15克、党参10克、白术10克、干姜6克、附片6克、枣仁10克，远志10克、木香6克、当归10克、甘草10克。

〔评析〕治脾胃以安五脏之说，见《景岳全书》卷十七，谓“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使……，故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。”盖脾为后天之本，脾气得安，五脏受荫，脾气虚弱，将百病丛生。《慎斋遗书》说“诸病不愈，寻到脾胃而愈者颇多”，亦是此义。本病为血液病，血之与脾密切相关，脾为生血之源，又有统血之力。心能主，肝能藏，中土得健，四脏得安，故本例未用一般治血之剂而病自愈。前人于补脾、补肾每多争论。程钟龄曰：“脾肾两脏，皆为根本，不可偏废，故谓补脾不如补肾者，以命门之火可以生土，或谓补肾不如补脾者，以饮食之精自能下注于肾也。须知脾弱而肾不虚者，则补脾为亟，肾弱而脾不虚者，则补肾为先。若脾肾两虚，则并补之。”程氏之论，可谓片言息争。本例属于脾虚寒湿，故以治脾为主。但寒湿不去，脾虚难扶，精血无以化生，故以辛散寒湿为先导。寒湿既除，改用温运脾肾以疗其本，后以健脾养心，益气补血而收功。