胡希恕伤寒论学习笔记——49

49、脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

这一条是说病家原本是太阳病，应该采用发汗的方法治疗，医家却误用了下法，导致了病家身体虚弱，此时虽然还有太阳病，也不能再一味地发汗了。

为了强调身体虚弱的时候不能发汗，仲师就调整了语句，正常的语序应该是“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，尺中脉微，身重心悸者，不可发汗，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”

一开始用“脉浮数”来代指表证，脉浮是太阳病的常见表现，太阳中风证多是脉浮缓，太阳伤寒证则脉浮紧，此时有“数”就已经暗含病家人体有不足了，这时的浮数是偏于无力的，也就是所说的“越虚越数”——身体越虚弱，越不能收敛住自身气血，所以脉跳是快的。如果是实热证的脉数，那是脉跳力量充足的。临床上摸到数脉，还得关注脉是否有力，力量充足的话才能确定是实证，才可以采用清热的方法。

病家是内里不足的太阳病，却误用了治疗内里实证的下法，所以更损伤身体气血，因此尺脉就变成微弱的了，也就说明体内气血完全不足了，此时出现的“心悸”，就是气血不足不能荣养心脏导致的心慌，“身重”是指身体感觉沉重，这是因为内里都虚弱了，体表更得不到气血濡养了，所以周身酸困疲乏。

仲师强调这个疾病好转的话，得是“自汗出乃解”、“自汗出愈”，并且治疗的时候“不可发汗”，说明病家此时不单是内里虚弱的，应该还存在表证的太阳病，要不然不会多次强调出汗的问题。因此可以推断出病家此时还是存在一些太阳病的，同时内里还虚弱，脉证表现是脉微、心悸、身重。

如果病家身体慢慢恢复，体表、体内气血都可以自行复原，那么“津液自和，便自汗出愈”；如果不能自行恢复，参考102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，以及《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中的“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，可以确定此时选择小建中汤（桂枝、 白芍、饴糖、甘草、生姜、大枣）治疗是合适的。

胡老解释“身重”是水湿导致的，也就是攻下后体表营卫停蓄而变成水湿，水湿让人感觉沉重。我认为不太妥当，病家已经出现明显的里虚了，体表营卫也会自行回到体内来供养重要的脏腑，而不会停留在体表的。另外，胡老还指出脉微、心悸、身重的话，可以用桂枝新加汤（桂枝、白芍、甘草、党参、生姜、大枣）治疗，新加汤证一般不会有心悸，这更偏于治疗气血不充导致的体表肌肉疼痛。