早读 | 膝骨关节炎阶梯治疗 临床路径，专家共识给你答案！
KOA 是发生发展阶段性最清晰、相应治疗方法和原则最明确、最适合阶梯性分级治疗的OA 之一。随着阶梯治疗的理念推广，如何帮助各级医护人员明确膝骨关节炎（KOA）阶梯化诊疗策略，探索KOA阶梯治疗的临床路径尤为重要。今天我们就来详细学习这些膝骨关节炎阶梯治疗方法及临床路径！
KOA分期对应的阶梯治疗方法及临床路径
（一）阶梯治疗的原则目标
OA 的最终治疗目的是缓解或消除疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量。《骨关节炎诊疗指南》2018 年版提出基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次的金字塔型的阶梯治疗策略。
针对KOA 炎发生发展的阶梯性特点，结合我国目前KOA的诊疗现状，提出规范性的KOA阶梯治疗的诊疗主体、诊疗措施、临床路径，以期通过优化KOA 的诊疗路径体系和强化医学科普教育和中医康复医疗的作用，提高临床治疗水平、改善患者满意度，并为进一步研发医疗科学新技术开辟规范合理的空间。
（二）KOA 阶梯治疗的4 级治疗阶梯
《骨关节炎诊疗指南》（2018 年版）OA 治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次。
KOA 的阶梯治疗分为相应的4 级阶梯（图2）。
图2 膝骨关节炎的阶梯治疗（图片来源于文献）
（1） KOA 的基础治疗
KOA 的基础治疗包括预防保健和治疗康复两个方面，贯穿于健康人－患者－恢复健康人的整个过程。它由对患者进行科学的相关医疗科普教育、中医康健调理、辅助支具保护、现代科学的肌肉锻炼和适宜活动指导。
1）患者教育：
①充分认识到患者与医生的密切相互配合是维护健康的关键；
②使患者了解KOA的发生发展过程，充分阐释绝大多数KOA现代医学治疗的预后良好，消除其思想负担；
③家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用；
④了解所用药品的用法和不良反应，在医生指导下规范用药，切勿自行任意改变。
2）运动和生活指导：
①告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的日常活动方式，如保护受累的膝关节，避免长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯、以及各种不良体位姿势（ 长久站立、跪位和蹲位等）；
②肥胖者应减轻体质量：超重会增加关节负担，应保持标准体质量；
③保护关节，可戴保护关节的弹性套，如护膝等；避免穿高跟鞋， 穿软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫，对膝关节内侧室OA 可用楔形鞋垫辅助治疗；
④发作期减轻受累关节的负荷，可使用手杖、助步器等协助活动。
3）科学合理的关节肌肉锻炼：
①有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能；
②适度进行太极拳、八段锦运动；
③膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度；
④进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。
4）中医和物理治疗：
①急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；
②慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。
中医治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括按摩、热疗、水疗、针灸、推拿等。应注意所用方法可能对膝关节产生的潜在损害，要防止可能对后期治疗可能增加的意外风险，例如感染。
（2）KOA的药物治疗
根据OA 患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。药物作用范围分为局部用药和全身用药。根据药理作用分为糖皮质激素、非甾体类抗炎药（NSAIDs） 、慢作用抗炎药物、镇痛药、抗焦虑药、中成药，以及透明质酸钠、几丁糖、富血小板血浆等关节内注射药物。
应当注意，虽然口服 NSAIDs 最常用，但NSAIDs类药物具有天花板效应，过量使用不能增强疗效、可能增加毒副反应。对中重度症状可联合不同方式使 用不同药物。患者在接受药物治疗时应继续基础治疗。
1）局部外用药物治疗：由于外用药物主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身性毒副作用相对较轻。建议早期膝骨关节炎患者，尤其是高龄患者或基础疾病较多的患者，先选择局部外用药物治疗（如氟比洛芬凝胶贴膏、中药膏剂等）。当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。
2）口服药物：局部外用药物吸收较少和较慢， 因此全身性药理作用也相对较弱，药物起效较慢。口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，作用强于外用药物；同时毒副作用也相对较大。
①NSAIDs 类药物是治疗 KOA 最常用的Ⅰ类药物，建议首选选择性COX-2 抑制剂，相对而言其胃肠道的副作用小，如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。
②缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢作用药物，如地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。
③阿片类镇痛药物， 包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药； 对NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者，单独使用或联合使用阿片类镇痛药，但应注意其不良反应及成瘾性。
④抗焦虑药，可改善患者的抑郁和焦虑等精神改变，不仅可缓解因慢性疼痛导致的忧郁状态，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能，尤其对于关节置换术后慢性疼痛可考虑使用抗焦虑药物， 如合用多塞平与阿米替林，或者单独使用乐瑞卡等。 但应用时需注意药物不良反应。
⑤中成药，部分重要中药可通过各种途径改善关节功能、减轻疼痛，但其具体机制仍需高等级证据研究。
3）肛门栓剂：具有吸收快、起效快的特点。常用的是NSAIDs类药物，用于不便口服药物的患者。
4）静脉输入：限于医疗机构内使用。具有起效快、调整剂量方便，用于不便口服药物的患者，多用于围手术期。常用的有 NSAIDs 类药物（如帕瑞昔布钠）、氟比洛芬酯、阿片类药物等。
5）关节腔内注射药物：常用的注射药物包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等，可有效缓解疼痛，改 善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。富血小板血浆是最新的研究和探索，其安全性和有效性尚需要进一步研究检验，有可能是KOA 治疗的进步。
（3）KOA 的修复性治疗
1）关节镜清理术：关节镜清理主要针对伴有机械交锁或半月板撕裂等症状的患者，通过关节镜游离体清理、半月板成型等，能减轻部分早中期患者的症状。改善膝关节腔内微环境一定程度上有助于膝关节自我修复。对已出现力线异常、明显骨赘增生的晚期患者，单纯关节镜冲洗或清理手术效果差。
2）关节软骨修复术及生物治疗：采用干细胞、软骨移植、微骨折技术、富集血小板血浆等多种组织工程及外科手段修复 KOA 病损的透明软骨，其疗效尚需进一步研究探索。
3）膝关节周围截骨术：适合膝关节力线不佳的单间室骨关节炎患者，包括胫骨结节截骨（纠正髌股关节轨迹不良）、股骨髁上截骨（股骨侧力线不良，多为膝外翻）、胫骨高位截骨（胫骨力线不良，多为膝内翻）。选择股骨、胫骨或腓骨截骨术，开放截骨或闭合截骨，要根据肢体长度、韧带肌腱止点是否受干扰、骨折能否愈合等因素进行个体化选择。
（4）KOA 的重建治疗
1）膝关节部分置换术：膝关节单间室骨关节炎，如果不伴有严重力线异常，且交叉韧带功能良好，可以实施单间室人工关节置换术治疗，预后良好。包括：
①单髁置换术，适用于单个胫股关节骨关节炎；
②髌股关节置换术，适用于髌股关节炎。
2）人工膝关节置换术：适用于严重的膝关节多间室骨关节炎，尤其伴有各种严重畸形时，其绝大多数远期疗效满意。全膝关节置换术后20 年以上假体生存率超过90%。可作为KOA 晚期的终极有效治疗方法。
3）极少数KOA 晚期患者：由于同时伴发的其它疾病而预期无法通过人工膝关节置换术得到理想疗效时，不适宜进行重建治疗，而可以选择膝关节融合术甚至截肢术。
（三）KOA 阶梯治疗的临床路径
根据参照KOA 简明标准划分的4 期，结合KOA 的基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗4 级治疗阶梯，依据目前我国医疗现状，提出KOA 阶梯治疗的临床路径参考规范。
KOA 阶梯治疗的临床路径参考规范（图3）。
图3 KOA 阶梯治疗的临床路径（图片来源于文献）
（1）基础治疗和药物治疗
贯穿于KOA 的各期，各级医疗机构和医师均应高度重视，规范实施。根据KOA 各个期患者的特点，及时、科学、合理、积极地进行基础治疗和药物治疗。
（2）KOA 阶梯治疗路径
1）KOA 初期
以基础治疗为主，药物治疗为辅。以基层医疗机构和下级医师为治疗主体。上级医师和医疗机构 帮助明确诊断后、宜转诊给下级医师和医疗机构继续治疗，并加以指导。
2）KOA 早期
以药物治疗为主，辅以基础治疗。以基层医疗机构和下级医师为治疗主体。上级医师和医疗机构帮助明确诊断后、宜转诊给下级医师和医疗机构继续治疗，并加以指导。
3）KOA 中期
以修复性治疗为主，辅以基础治疗和药物治疗。 以符合条件的中高级医疗机构和医师为治疗主体。手术治疗后、宜择期转诊给下级医师和医疗机构继续康复治疗，并加以指导。
4）KOA 晚期
以重建治疗为主，辅以基础治疗和药物治疗。以符合条件的高级医疗机构和医师为治疗主体。手术治疗后、宜择期转诊给下级医师和医疗机构继续康复治疗，并加以指导。
5）特殊表现KOA 患者
对于影像学显示为严重KOA，而患者主观疼痛不明显者，根据患者意愿和要求，可以由符合条件医师选择修复性治疗或者重建治疗，也可在上级医师的指导下、由下级医师和医疗机构进行基础治疗或者药物治疗，必要时转回再进行重建治疗。
单纯髌股关节炎即髌股关节的退化，也是导致膝关节功能障碍的重要原因，其发病机制主要包括生物学及力学因素。目前对髌股关节炎严重 程度仍缺乏有效分级，但其治疗仍应根据病情的严重程度行阶梯治疗。
早期以保守治疗为主，并辅以非甾体类抗炎药及镇痛药以减轻症状。对于慢性期的患者应积极进行膝关节周围肌肉锻炼增强膝关节稳定性。疼痛程度较重且经保守治疗无效时可考虑手术治疗，如关节镜下清理术、外侧支持带松解术、内侧髌股韧带重建、胫骨结节转移术等。重度患者可考虑髌股关节置换术或全膝置换术。
结束语
KOA 疾病具有发病率高、病程长、阶梯性明显、对生活质量影响大等特点，通过推广KOA 阶梯治疗这一最新理念，有利于贯彻预防为主的方针，探索KOA 阶梯治疗的有效路径及模式，可达到疾病治疗方法的标准化和规范化，病人就医的便利化和高效化，各级各类医疗机构和医护人员职能作用的清晰化和明确化，社会整体医疗费用的合理化和最小化，从而提高我国KOA 的治疗水平，保护有效劳动力，减少老年人因病致残生活不便引发的社会及家庭医疗负担。
声明：本文摘自《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》中华关节外科杂志( 电子版) 2019 年2 月第13 卷第1 期，仅用于学习交流，如有侵权，请联系删除！