肺脓肿的治疗
【安逸医生】
一日，科里来了一位高烧的病人，以不明原因发热收入住院。起病急骤，畏寒、发热，体温高达 39度；精神萎靡、乏力；咳嗽，伴有粘液痰或脓性痰；痰中带血或咯血；呼吸气急伴有胸痛。是明医生值班就收入了他的病房。体检、化验、拍片确诊为肺脓肿。患者青霉素和头孢类药物过敏，就选用大环内酯类的红霉素和氨基糖甙类的卡那霉素静脉输液。
第二天仍然高烧不退，咳痰增多，明医生请主任看病人，安逸和几位医生同往病房。
肺脓肿属于呼吸科或胸外科的病，中医科很少看到，主任看过病人问明医生：“中医诊断什么病？”
“发热、肺痈。”
“有咳嗽、咳痰，为什么不诊断为咳嗽？”
“因为要看主症，他是以发热、脓痰为主。”
“说得对，如果说到肺痈，应该属于哪一期？”
“根据患者壮热不退、咳嗽气急、黄稠浓痰、口燥咽干、舌红苔黄腻，脉红数，应该属于成脓期。”
“用何方药？”
“用千金苇茎汤加如意解毒散加减。”
【疾病介绍】
肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。多发生于壮年，男多于女。根据发病原因有经气管感染、血源性感染和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染。
【诊断】
1.症状
（1）急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39℃～40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大，可出现气急。此外，还有精神不振、乏力、胃纳差。7～10天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，因有厌氧菌感染，痰有臭味，静置后分为3层，由上而下为泡沫、黏液及脓渣，脓排出后，全身症状好转，体温下降，如能及时应用有效抗生素，则病变可在数周内渐好转。有时痰中带血或中等量咯血。如治疗不及时不彻底，病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。
（2）慢性肺脓肿有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。
（3）血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，极少咯血。
【治疗】
1.抗生素
治疗急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感，疗效较佳，故最常用。剂量根据病情，一般急性肺脓肿经青霉素治疗均可获痊愈。脆性类杆菌对青霉素不敏感，可用林可霉素肌内注射；病情严重者可用静脉滴注。或氯林可霉素口服。或甲硝唑口服。嗜肺军团杆菌所致的肺脓肿，红霉素治疗有良效。在全身用药的基础上，加用局部治疗，如环甲膜穿刺、鼻导管气管内或纤维支气管镜滴药，常用青霉素，滴药后按脓肿部位采取适当体位，静卧1小时。
血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗。
2.痰液引流
祛痰药口服，可使痰液易咳出。痰浓稠者，可用气道湿化如蒸气吸入、超声雾化吸入等以利痰液的引流。患者一般情况较好，发热不高者，体位引流可助脓液的排出。使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，有明显痰液阻塞征象，可经纤维支气管镜冲洗并吸引。
3.外科治疗
支气管阻塞疑为支气管癌者；慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小，感染不能控制；或并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘；大咯血有危及生命之时，需作外科治疗。
【体会心得】
1.辩证论治
(1)初期
症状：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。
治法：疏风散热，清肺化痰。
方药：银翘散加减。银花 连翘 芦根 竹叶疏风清热解毒；桔梗 贝母 牛蒡子 前胡 甘草利肺化痰。
(2)成痈期
症状：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清肺解毒，化瘀消痈。
方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。苡仁 冬瓜仁 桃仁 桔梗化浊行瘀散结；黄芩 银花 鱼腥草 红藤 蒲公英 紫花地丁 甘草 芦根清肺解毒消痈。
(3)溃脓期
症状： 咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。
治法：排脓解毒。
方药：加味桔梗汤加减。桔梗 薏苡仁 冬瓜子排脓散结化浊；鱼腥草 金荞麦根 败酱草清热解毒排脓；银花 黄芩 芦根以清肺热。
(4)恢复期
症状：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。
治法：清养补肺。
方药：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。沙参 麦冬 百合 玉竹滋阴润肺 党参 太子参 黄芪益气生肌 当归养血和营 贝母 冬瓜仁清肺化痰。
2.中医食疗
（1）双花杏蜜饮 金银花、菊花、杏仁各15克，蜂蜜30克。先将金银花、菊花、杏仁(打烂成泥状)放入沙锅中，加清水800毫升，煎成药汁约500毫升，去渣后，倒入热水瓶内，分次对入蜂蜜，备用。以之代茶，随时饮用。此饮清热解毒，疏风散邪，适用于早期肺脓肿(主要症状有发热、咳嗽、咳痰，痰量不多)的患者。
（2）加减桔梗汤 桔梗20克，薏苡仁35克，冬瓜仁60克，鲜藕50克，黑木耳9克，冰糖适量。将以上各种材料洗净后，放入沙锅内，加清水600毫升，煎成300～400毫升，去渣后，加入冰糖，稍煎使冰糖溶化后，倒入热水瓶，备用。每天饮3～4次，每次100毫升，宜空腹饮用，以利吸收。此汤清热除湿，解毒排脓，适用于肺脓肿溃脓期(主要症状有发热、咳嗽、咳脓痰，痰量极多)的患者。
（3）鲜鱼腥草饮 鲜鱼腥草250～1000克(或用干品30～60克)。将鲜鱼腥草捣汁饮用；或用冷水浸泡干品2～3小时，再煎煮至煮沸后1～2分钟，去渣取汁，然后倒入热水瓶中，备用。以之代茶，随时饮用。此饮清热解毒，消痈排脓，适用于肺脓肿大量咳吐脓痰(主要症状除发热、咳嗽外，还咳大量脓臭痰，痰静置后可分三层)的患者。
（4）糯米阿胶粥 阿胶，一边煮一边搅匀使其溶化，再稍煮2～3分钟，加入红糖调味即可食用。每天3次，分为早、中、晚各1次。此粥滋阴润肺，补肾益体，适用于慢性肺脓肿(主要症状有低热、咳嗽、咳痰、消瘦、软弱无力、贫血)的患者。
除此之外，肺脓肿的患者最好多进食富含蛋白质和碳水化合物及多种维生素、清淡易消化的食物，不宜进食高脂、油炸、辛香燥辣和温热性质的食物，如生葱、大蒜、辣椒、生姜、羊肉、狗肉等，忌烟酒。
【我的观点】
肺痈首先应辨病期：初期（表证期）出现恶寒、发热、咳嗽、痰多等肺卫表证；成痈期表现为高热、寒战、咳嗽、气急、胸痛、咳痰黄稠量多、带有腥味等痰瘀热毒蕴肺的证候；溃脓期见排出大量腥臭脓痰或脓血痰等肉腐脓溃的证候；恢复期症见身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，气短，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，阴伤气耗的病理过程。