肺脓肿的治疗

【安逸医生】

一日,科里来了一位高烧的病人,以不明原因发热收入住院。起病急骤,畏寒、发热,体温高达 39度;精神萎靡、乏力;咳嗽,伴有粘液痰或脓性痰;痰中带血或咯血;呼吸气急伴有胸痛。是明医生值班就收入了他的病房。体检、化验、拍片确诊为肺脓肿。患者青霉素和头孢类药物过敏,就选用大环内酯类的红霉素和氨基糖甙类的卡那霉素静脉输液。

第二天仍然高烧不退,咳痰增多,明医生请主任看病人,安逸和几位医生同往病房。

肺脓肿属于呼吸科或胸外科的病,中医科很少看到,主任看过病人问明医生:“中医诊断什么病?”

“发热、肺痈。”

“有咳嗽、咳痰,为什么不诊断为咳嗽?”

“因为要看主症,他是以发热、脓痰为主。”

“说得对,如果说到肺痈,应该属于哪一期?”

“根据患者壮热不退、咳嗽气急、黄稠浓痰、口燥咽干、舌红苔黄腻,脉红数,应该属于成脓期。”

“用何方药?”

“用千金苇茎汤加如意解毒散加减。”

【疾病介绍】

肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症,继而坏死形成脓肿。多发生于壮年,男多于女。根据发病原因有经气管感染、血源性感染和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染。

【诊断】

1.症状

(1)急性吸入性肺脓肿起病急骤,患者畏寒、发热,体温可高达39℃~40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大,可出现气急。此外,还有精神不振、乏力、胃纳差。7~10天后,咳嗽加剧,脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,每日可达300~500ml,因有厌氧菌感染,痰有臭味,静置后分为3层,由上而下为泡沫、黏液及脓渣,脓排出后,全身症状好转,体温下降,如能及时应用有效抗生素,则病变可在数周内渐好转。有时痰中带血或中等量咯血。如治疗不及时不彻底,病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。

(2)慢性肺脓肿有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等,常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。

(3)血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状,如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多,极少咯血。

【治疗】

1.抗生素

治疗急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感,疗效较佳,故最常用。剂量根据病情,一般急性肺脓肿经青霉素治疗均可获痊愈。脆性类杆菌对青霉素不敏感,可用林可霉素肌内注射;病情严重者可用静脉滴注。或氯林可霉素口服。或甲硝唑口服。嗜肺军团杆菌所致的肺脓肿,红霉素治疗有良效。在全身用药的基础上,加用局部治疗,如环甲膜穿刺、鼻导管气管内或纤维支气管镜滴药,常用青霉素,滴药后按脓肿部位采取适当体位,静卧1小时。

血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症,应按脓毒血症治疗。

2.痰液引流

祛痰药口服,可使痰液易咳出。痰浓稠者,可用气道湿化如蒸气吸入、超声雾化吸入等以利痰液的引流。患者一般情况较好,发热不高者,体位引流可助脓液的排出。使脓肿部位处于高位,在患部轻拍,有明显痰液阻塞征象,可经纤维支气管镜冲洗并吸引。

3.外科治疗

支气管阻塞疑为支气管癌者;慢性肺脓肿经内科治疗3个月,脓腔仍不缩小,感染不能控制;或并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘;大咯血有危及生命之时,需作外科治疗。

【体会心得】

1.辩证论治

(1)初期

症状:恶寒发热,咳嗽,咯白色黏痰,痰量日渐增多,胸痛,咳则痛甚,呼吸不利,口干鼻燥,舌苔薄黄,脉浮数而滑。

治法:疏风散热,清肺化痰。

方药:银翘散加减。银花 连翘 芦根 竹叶疏风清热解毒;桔梗 贝母 牛蒡子 前胡 甘草利肺化痰。

(2)成痈期

症状:身热转甚,时时振寒,继则壮热,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉间有腥味,口干咽燥,舌苔黄腻,脉滑数。

治法:清肺解毒,化瘀消痈。

方药:千金苇茎汤合如金解毒散加减。苡仁 冬瓜仁 桃仁 桔梗化浊行瘀散结;黄芩 银花 鱼腥草 红藤 蒲公英 紫花地丁 甘草 芦根清肺解毒消痈。

(3)溃脓期

症状: 咳吐大量脓痰,或如米粥,或痰血相兼,腥臭异常,有时咯血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧,身热面赤,烦渴喜饮,舌苔黄腻,舌质红,脉滑数或数实。

治法:排脓解毒。

方药:加味桔梗汤加减。桔梗 薏苡仁 冬瓜子排脓散结化浊;鱼腥草 金荞麦根 败酱草清热解毒排脓;银花 黄芩 芦根以清肺热。

(4)恢复期

症状:身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓痰渐少,臭味亦淡,痰液转为清稀,精神渐振,食纳好转。或有胸胁隐痛,难以平卧,气短,自汗盗汗,低烧,午后潮热,心烦,口燥咽干,面色无华,形体消瘦,精神萎靡,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力。或见咳嗽,咯吐脓血痰日久不净,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,迁延不愈。

治法:清养补肺。

方药:沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。沙参 麦冬 百合 玉竹滋阴润肺 党参 太子参 黄芪益气生肌 当归养血和营 贝母 冬瓜仁清肺化痰。

2.中医食疗

(1)双花杏蜜饮 金银花、菊花、杏仁各15克,蜂蜜30克。先将金银花、菊花、杏仁(打烂成泥状)放入沙锅中,加清水800毫升,煎成药汁约500毫升,去渣后,倒入热水瓶内,分次对入蜂蜜,备用。以之代茶,随时饮用。此饮清热解毒,疏风散邪,适用于早期肺脓肿(主要症状有发热、咳嗽、咳痰,痰量不多)的患者。

(2)加减桔梗汤 桔梗20克,薏苡仁35克,冬瓜仁60克,鲜藕50克,黑木耳9克,冰糖适量。将以上各种材料洗净后,放入沙锅内,加清水600毫升,煎成300~400毫升,去渣后,加入冰糖,稍煎使冰糖溶化后,倒入热水瓶,备用。每天饮3~4次,每次100毫升,宜空腹饮用,以利吸收。此汤清热除湿,解毒排脓,适用于肺脓肿溃脓期(主要症状有发热、咳嗽、咳脓痰,痰量极多)的患者。

(3)鲜鱼腥草饮 鲜鱼腥草250~1000克(或用干品30~60克)。将鲜鱼腥草捣汁饮用;或用冷水浸泡干品2~3小时,再煎煮至煮沸后1~2分钟,去渣取汁,然后倒入热水瓶中,备用。以之代茶,随时饮用。此饮清热解毒,消痈排脓,适用于肺脓肿大量咳吐脓痰(主要症状除发热、咳嗽外,还咳大量脓臭痰,痰静置后可分三层)的患者。

(4)糯米阿胶粥 阿胶,一边煮一边搅匀使其溶化,再稍煮2~3分钟,加入红糖调味即可食用。每天3次,分为早、中、晚各1次。此粥滋阴润肺,补肾益体,适用于慢性肺脓肿(主要症状有低热、咳嗽、咳痰、消瘦、软弱无力、贫血)的患者。

除此之外,肺脓肿的患者最好多进食富含蛋白质和碳水化合物及多种维生素、清淡易消化的食物,不宜进食高脂、油炸、辛香燥辣和温热性质的食物,如生葱、大蒜、辣椒、生姜、羊肉、狗肉等,忌烟酒。

【我的观点】

肺痈首先应辨病期:初期(表证期)出现恶寒、发热、咳嗽、痰多等肺卫表证;成痈期表现为高热、寒战、咳嗽、气急、胸痛、咳痰黄稠量多、带有腥味等痰瘀热毒蕴肺的证候;溃脓期见排出大量腥臭脓痰或脓血痰等肉腐脓溃的证候;恢复期症见身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓痰渐少,臭味亦淡,气短,口燥咽干,面色无华,形体消瘦,阴伤气耗的病理过程。

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