急腹症的处理

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合征。往往具有起病急、变化快、危害大和病情重等特点。

急腹症的病因十分广泛，内外妇儿各个科室的疾病均可引起急腹症。腹痛待查诊断思路也十分复杂（图 1），外科医师在急诊室接诊急腹症时需对各种常见疾病有全局的考虑，从而做出手术还是保守的关键抉择。

图 1 腹痛待查诊治思路

常见急腹症病因：

炎症：细菌引起的炎症如急性阑尾炎、憩室炎等，化学物质引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。

机械梗阻：如肿瘤等引起的肠梗阻、粘连性肠梗阻等。

血管病变：如肠系膜血管血栓形成，腹主动脉瘤破裂、主动脉夹层等。

创伤：是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，诊断相对容易。

常见的急腹症疾病类型：

• 消化系统疾病：阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、肠系膜血管病变…
• 肝胆胰疾病：胆石症、胆囊炎、胰腺炎、肝脾破裂……
• 泌尿系疾病：结石、感染……
• 妇产科疾病：异位妊娠、感染、肿瘤…

急腹症诊治四大法宝：

病史+体格检查+辅助检查+诊断学穿刺，作者根据四大法宝及自身经验整理了常见急腹症病因的诊治要点，如下：

1.急性阑尾炎

症状：转移性右下腹疼痛

体征：麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张

实验室检查：白细胞增高

影像学表现：B 超、CT 提示阑尾增粗、周围渗出

2. 肠梗阻

症状：疼、吐、胀、闭

体征：腹部膨隆、压痛、肠鸣音亢进

实验室检查：可有白细胞增高

影像学表现：肠管扩张、积气、积液、液气平

3. 消化道穿孔

症状：剧烈腹痛

体征：腹部压痛、反跳痛、肌紧张

实验室检查：白细胞增高

影像学表现：X 线片、CT 提示腹腔游离气体

4.  肠系膜动静脉栓塞或血栓形成

既往肝硬化疾病或心脏疾病

动脉栓塞起病急，剧烈腹痛，静脉血栓形成起病较缓慢，表现为腹部不适、便秘或腹泻。

体检时可见腹胀、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肠鸣音减弱或消失。肠坏死时腹腔穿刺可抽到血性液体。

可有发热和白细胞计数

腹部 CT 可显示血管闭塞、血栓，受累小肠扩张充，积液，伴有气液平面。

5. 胆总管结石 AOSC

症状：腹痛、发热、黄疸

体征：剑突下、右上腹压痛，皮肤巩膜黄染

实验室检查：白细胞增高、直接胆红素增高

影像学表现：B 超、CT、MRCP 提示胆管扩张、胆总管结石

6. 急性胰腺炎

症状：饱餐后中上腹部疼痛

体征：剑突下、上腹压痛

实验室检查：白细胞增高，淀粉酶增高

影像学表现：B 超、CT 提示胰腺肿胀，周围有渗出

7. 腹主动脉夹层

症状：剧烈疼痛、撕裂样疼痛

体征：触及腹部搏动性包块

实验室检查：d 二聚体，c 反应蛋白可能会升高

影像学表现：CTA 提示真假两腔

以上是 7 种常见的急腹症病因的诊治要点，但是仅仅知道诊治要点还不够，优秀的外科医生还需要准确判断手术时机。作者总结了需要及时外科干预的六个指标：

• 体温增高
• 急性持续剧烈的腹痛
• 腹膜炎刺激症状
• 白细胞明显增高
• 腹腔渗出、积液
• 腹腔穿刺有不凝血、浑浊液体

如果急腹症治疗过程中出现上述的症状或体征，应该毫不犹豫的「开进去」。最后送各位外科医生一点建议：面对急腹症，外科医师需要敏锐的观察力、准确的判断力及果断的决定力。