心电图基础思维方法论
心电图屡学屡不会，总是看不懂，很有可能是基础知识不到位。耐心读完这一篇，你的心电图基础会有很大提升。心电图是心内科医生最常用的诊断工具，在心内科的地位可谓是极其重要。然而很多大夫都觉得心电图太难，学了忘忘了学，诊断总是不会，电生理的东西记不清楚。那么该怎么办呢？学习最重要的是理解，在理解的基础上记忆才能记得快、记得牢。因此我们有必要学习一下心电图的底层逻辑。首先就要说说心电图里的电轴。电轴是一个很基础的概念，但是它到底代表了什么？导联和电轴究竟有什么关系？电轴左偏右偏又说明了什么？这些问题大家可能给不出一个准确的答案。首先必须明确的是，心电图仪是一个以物理学为基础制作的仪器。而物理学中最重要的一个概念是向量。大家在解读心电图的时候应该时刻记得以向量的方法去分析。向量，即是既有大小又有方向的量。那么心电图里向量的方向如何确定呢？这个方向势必建立在我们导联的基础上。我们都知道，常见的心电图是12导联的。分为肢体导联和胸导联两部分。
而电轴的方向其实指的是QRS电轴的方向，QRS电轴的方向又以肢体导联和胸导联为界，分为以肢体导联为基础确定的额面电轴和以胸导联为基础确定的水平面电轴。肢体导联共有6个，由I、II、III导联和aVR、aVL、aVF导联构成。下面我们就先以额平面为起始，讲解QRS电轴。（额平面是什么意思呢，通俗来说就是切西瓜一样从顶到底的一个切面。）
我们可以看到I、II、III导联为左向右，左向下，右向下三个方向。呈等边三角形分布。aVF、aVL、aVR三个导联的线段相隔120°，平分360°，其中aVF垂直向下。在这6个肢体导联中，可以发现aVF、I导联两者相互垂直，刚好可以构成一个四象限坐标轴。在这个坐标体系中，aVF显而易见指向下方，向下为正向；I导联方向为左向右，右向为正向。再让我们回到心脏除极的生理过程，心脏搏动的初始信号由位于右心房的窦房结产生，所以全心除极的过程是从右到左，从上边的心房到下边的心室。心脏电生理的变化也是以向右向下的方向为正向。
aVF与I导联指向的方向构成的区域为心脏额面轴的正常轴，顾名思义，正常轴向左为左偏轴，正常轴向右为右偏轴。右偏轴的出现代表患者存在病理性改变。而左偏轴的出现则有两种成因，第一种情况为生理性左偏。第二种情况为病理性左偏。
通过坐标轴方向判断，我们也能显而易见地得出这个结论：左偏轴aVF导联上QRS波为负向，I导联上QRS波为正向。右偏轴aVF导联上QRS波为正向，I导联上QRS波为负向。（如果这一段不能理解的话，可以这么思考，QRS波是一个四象限内的向量，他可以投影到横轴和纵轴两个方向，原点偏左下为正向，原点偏右上为负向。）判断患者为生理学左偏或病理性左偏需要进一步观察其左偏的度数。若其QRS电轴范围为0°~-30°则判定为生理性左偏；范围处于-30°~-90°判断为病理性左偏。此时引入II导联帮助判断心电轴左偏成因。II导联与水平方向I导联夹角恰好为60°，与左偏轴生理病理交接值-30°所在轴线形成垂直的90°夹角。以II导联和交界线为坐标轴可以新建一个坐标体系。在这个坐标系中，原点依旧为0点，若电轴左偏为生理性，则QRS波在横坐标轴上的投影为正，即是心电图显示II导联QRS波为正向。而若电轴左偏为病理性，则横坐标投影为负，即是QRS波在II导联为负向。
图4 进一步理解生理性和病理性左偏，
这个时候请忽略I、aVF导联。
额面电轴左偏的病理性成因为下壁心梗或左前束支传导阻滞（LAFB），而电轴右偏的病理性成因为左后束支传导阻滞（LPFB）、侧壁心梗、右心肥大等。看到这里，你是不是对于心电图有了更加深入的理解。如果还想看水平面电轴，或是心梗造成电轴偏移的原因，请留言表示大家有认真学习哇。
