「当啷……」把药物磨碎了；「哗……」一下子都倒在塑料杯里；「哗啦」倒入温开水溶解。把溶解好的药统统注入到患者的胃管里后，护士小丁很高兴，给鼻饲患者喂药的活干好了。且慢，我们来看看这一顿患者吃了什么药？这些末尾带肠溶片、缓释片、控释片字样的药，可以直接胃管注入给患者吗？缓控释制剂指能延长药物释放时间的一类制剂，可以减少服药次数、降低不良反应、提高患者服药的依从性。目前，缓控释片的类型有骨架型、膜控型、渗透泵型、植入式、透皮给药系统以及脉冲给药系统。大多数已上市的缓控释片都属于骨架型、膜控型、渗透泵型，不能掰开、咀嚼或碾碎服用，否则易造成瞬间药物浓度过高，产生严重不良反应，因此不能用于鼻饲。例如，硝苯地平缓释片采用羟丙甲基纤维素（Hydroxypropyl methylcellulose，HPMC）作为主要骨架材料，水分通过骨架空隙进入骨架内部缓慢释放药物[1]。研磨此类药物，会破坏骨架完整性，不再起到缓慢释放药物的效果。类似不能研磨的药物可参考 ISMP（Institute for Safe Medication Practices，安全用药协会）发布的The List of Oral Dosage Forms That Should Not Be Crushed，最近更新于 2020 年 2 月份[2]。The List of Oral Dosage Forms That Should Not Be Crushed有些制剂采用多单元微囊技术，同样不可碾碎服用，但可以掰开或溶于水中用于鼻饲。例如琥珀酸美托洛尔缓释片，由众多微囊化的颗粒压制而成，每个颗粒均由薄膜包裹，可独立控制药物的释放速度，且微囊直径通常都小于 0.5 mm，远小于鼻饲管的内径（多在 3 ~ 5 mm）[3][4]。因此该药物溶于水中，可以进行鼻饲。那我们如何区分这类特殊剂型呢？一般来说，药片上都会印有划痕，可供掰成半片服用；胶囊说明书也会提示可打开胶囊将内容物跟其他食物混合服用，或在成分栏提示胶囊成分（如盐酸坦索罗辛缓释胶囊，说明书提示辅料包括明胶空心胶囊）。类似药物还有单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸维拉帕米缓释片、丙戊酸钠缓释片、盐酸文拉法辛缓释胶囊、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、盐酸曲马多缓释片[5]、盐酸奥昔布宁缓释片、卡左双多巴控释片。肠溶制剂指在强刺激性药物外包裹一层肠溶包衣，保证药物在肠道中释放。减轻药物对胃的不良反应、减少药物降解、提高药物疗效。那么鼻饲患者能不能用肠溶制剂？怎么用？这就要看药物起作用的是外面那层肠溶包衣，还是里面的微丸。部分肠溶制剂依靠外层包衣起效,如果破坏包衣，将导致药物在胃内提前释药，无法起到肠溶效果，因此无法用于鼻饲。例如雷贝拉唑肠溶片和阿司匹林肠溶片均为肠溶包衣片，必须整片服用，不适用于鼻饲患者。有些制剂采用了肠溶微丸压片工艺，将药物制成微丸后外裹包衣，再进行压片。服用后会在肠道部位形成上百个小的释放单位，可以用于鼻饲。例如埃索美拉唑肠溶片、奥美拉唑肠溶片均采用肠溶微丸压片工艺[6]，因此可以将其直接溶于水中进行鼻饲，保留其肠溶效果。另外，有些肠溶胶囊类药物也采用了肠溶微丸工艺。例如兰索拉唑肠溶胶囊，采用离心造粒法制得丸芯，外裹肠衣制得微丸后用胶囊灌装制得[7]，即可直接溶于水中进行鼻饲。但如果药物胶囊壳由肠溶材料制成，且说明书中提示内容物为 ** 色粉末，则破坏胶囊壳后该药将失去肠溶效果，并不适用于鼻饲患者。回到文章开头的问题：患者服用的阿司匹林肠溶片、美托洛尔缓释片、硝苯地平控释片、螺内酯片、雷贝拉唑肠溶片中：硝苯地平控释片、阿司匹林肠溶片、雷贝拉唑肠溶片不能用于鼻饲。实际临床中，缓释型制剂和肠溶制剂到底能否用于鼻饲患者，均需要根据其采用的工艺类型以及真正起作用的成分来决定。参考文献
1. 刘天龙.硝苯地平缓释片的制备及体外释放研究[J].临床合理用药杂志,2014,7(29):22-23.2. https://www.ismp.org/recommendations/do-not-crush3. 黎巍, 陈立新. 不同剂型药物在鼻饲患者中的使用问题探讨[J]. 中国医药指南, 2018, 016(004):293-294.4. 杨帆, 欧阳华, 黄婉彬. 重症监护室91例患者鼻饲管给药的合理性分析[J]. 中国新药杂志, 2012(08):123-127.5. 严伟, 王飞, 章明磊,等. 不同厂家生产的盐酸曲马多缓释片整片与半片的三维释放特性考察[J]. 中国医院药学杂志, 2005, 25(2):343-345.6. 赵玉娜, 郑春丽, 朱家壁, 等. 埃索美拉唑镁肠溶微丸的制备及其工艺评价[J]. 药学与临床研究, 2012, 20(1):40-42.7. 陈志忠, 廉洁, 郝继红,等. 兰索拉唑肠溶微丸的制备和质量研究[J]. 中国卫生产业, 2011(10):59-61.
作者 | 丁伶清 厦门大学附属心血管病医院 药学部
编辑 | 均洋
投稿 | drugs@dxy.cn
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