【名老中医医案医话】何任：“癥瘕尽而营卫昌”说

“癥瘕尽而营卫昌”说

癥瘕之病，大抵是积聚一类。又与“石瘕”、“腑覃”、“癖块”、“痃癖”、“痞块”等性质相类，症状近似，或即为同一病证。《难经》论积聚亦有列文。而《金匮要略●五脏风寒积聚篇》所论积聚，则较《难经》又为广泛。或谓五脏风寒中之“肝着”、“脾约”、“肾着”等合论于《积聚篇》者，盖凡病邪着于一处，不论其为瘀、为痰、为食、为水、为寒，均可目之为积聚之类云云。其含义之广可以想见。《金匮要略●疟病脉证并治》说：“病疟……设不瘥，此结为癥瘕，名曰疟母……。”其意亦颇明确。亦有认为“癥瘕”仅是指局限于妇女疾病中由于气血瘀积，形成腹部肿块之疾患。《诸病源候论●癥瘕候》说：“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。其病不动者，直名为癥瘕。若病虽有结瘕，而可推移者，名为癥瘕。瘕者假也，为虚假可动也。”或谓：癥者坚也，病在血分。瘕者假也，病在气分。癥瘕多生于女子，积聚多生于男子。癥瘕多生于下焦，积聚多生于中焦。此说虽可参考，但亦不必拘泥。总而言之，本病皆多因气凝、血瘀、痰结所致。无形的瘕聚消散较易；有形之癥积消散较难。古人辨癥虽有如上诸说，然则余于数十年临诊实践中观看，以有形无形作为辨癥瘕病名之标准，似亦无可厚非，但是作为治疗难易之比较，则不尽如此。有较多妇女患者，主观感觉既无何不适，医生触按检查亦未发现异常，而以B型超声波检查则发现下腹部有肿块则颇常见。可见对癥瘕诊治之概念，似亦应有所补充，有所优选，以达到进一步之自我完善。

有关癥瘕成因，古人甚多高见，已举数端如上，可堪参考。余于临诊中体会到虚羸之人得癥瘕者甚多，皆因本身气血虚而邪以虚为渊薮，成为癥瘕病患。清●李用粹在《证治汇补》中说：“壮实人无积，虚人则有之。皆因脾胃虑衰，气血俱康，七情悒郁，痰夹血液，凝结而成。若徒用靡坚磨结之药，耗损真气，积虽去而体已惫。虽或暂时通快，药过依然。气愈耗而积愈大，惟当渐磨熔化，攻补兼施。若去积及半，即宜纯予甘温调养，使脾土健运，则破残余积，不攻自走，所谓养正积自除之谓也。”李氏此语，证之临床，令人服膺。盖癥瘕既多见于体弱者，复以病而减其饮食，扰乱其正常生活活动。正如《肘后备急方》所说“腹中癥有结积，便害饮食，转羸瘦”是也。故余对治此疾，认为既要祛邪，亦要补正。祛邪当视病体情况，或急，或徐，或轻，或重。不祛癥瘕病邪，则羸瘦难复。此即张从正《儒门事亲》所谓“癥瘕尽而营卫昌”也。张氏此语虽为“凡在下者皆可下”而提出，是泛指一切邪实当用下法者，不可迟疑而贻误治疗时机。就妇人癥瘕而言，以攻下、通瘀之法祛逐留于腹内之癥痼病害，则脾胃渐常，气血复元，营卫昌盛，患者即得康复。从而达到所谓驱邪即是补法，攻邪即是扶正，邪去则正安的目的。为什么攻除癥瘕会收到如此成效？《素问●热论》说：“营卫不行，五脏不通。”脾胃功能失责，脾之运化，胃之消磨，均失其常。癥瘕一去，则气血流畅，营卫通行，五脏健运。《儒门事亲》强调当攻则攻，不可迟疑。正如《金匮要略●疟病脉证兼治》指出的“……此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”。治疗癥瘕，不可迟疑，应当“急治之”。余意以为对于癥瘕积聚，凡辨证为热实、水实、痰实、湿积、血瘀等实证，均可分别施用攻下祛邪，邪实尽去，六气自复。可以正确使用下法，发挥以攻为补的特殊作用。余认为诊治妇女癥瘕，亦当宗此法则，但其权变之处，在于视病者之邪正双方，正不甚虚而邪实不能安，自当急治；倘邪虽实而正气已羸弱乃致虚惫者，则又当参李用粹之见解。总在不伤其正，以期达到“惟以气血流畅为贵”的地步。此在临诊体验中是极为重要的，而目的是达到“癥瘕尽而营卫昌”。余用此法，于临诊中常得两全之治。

兹举医案如下。

1、痞块（胃肺功能紊乱）

汪某某，女，47岁。初诊：1984年9月20日。脘腹胀滞，上腹为甚，按之有痞块，大如鹅卵，噫嗳后即消散，时而又作，肠间雷鸣，亦时有块状物转动，大便时烂时坚，饮食少进，时作呕泛，精神痛苦，形体消瘦，苔微黄，脉弦急。先予数痞（X线钡餐诊断为胃肠功能紊乱）。处方：姜半夏9g，干姜6g，黄芩9g，黄连3g，党参9g，炙甘草6g，厚朴9g，7帖。1984年10月5日复诊：前方服后脘腹胀滞渐瘥，神情舒畅，原进食每餐半碗稀粥，现已渐增为每餐一碗软米饭，大便日下，呕泛已解，心下痞块已摸不到，苔薄，脉微弦，仍循原方加减。处方：党参9g，茯苓12g，炙甘草5g，姜半夏9g，干姜6g，厚朴9g，黄连2g，白术6g，砂仁3g，红枣7牧。7剂。本方共服14剂，胀滞解，饮食续增，精神负担消失，形体渐复矣。

按此心下痞证，用泻心汤为主加味，使痞块散，形体健复。

2、瘕（右侧卵巢囊肿）

高某，女，38岁。1986年5月7日初诊，小腹右侧积块如鸡蛋大，推之可移，按之不痛，已历年余，月经如常，神情抑郁，面色不华，头晕失寐，饮食无味，形体消瘦。舌质略黯，脉弦。缘于气恼郁闷，气滞血瘀结而为痕，治宜疏肝散瘕（某院诊断为右侧卵巢囊肿）。处方：柴胡12g，当归9g，赤芍12g，川楝子9g，制香附9g，桂枝9g，桃仁12g，茯莓12g，丹皮9g，小麦皮9g，白术9g，甘草6g。7剂。

此瘕病患者，经采用逍遥散与桂枝茯苓丸方意合治2个多月，总以上方为主加减，服药后渐次神情平静，头晕失眠少见，腹块已不明显，面色较前正常，体力亦渐复。患者自愿返乡，嘱仍服药以期巩固。

按：以上2例，均以疏肝、散痞、逐瘀祛其癥瘕，“惟以气血流畅为贵”为主旨，达到“癥瘕尽而营卫昌”之目的。

图书作者：何任 著