『名医经验』张永健辨治原发性血小板减少症经验

张永健，江苏省中医院血液科主任医师，江苏省名中西医结合专家，政府特殊津贴享受者。1955年毕业于武汉同济医科大学，从事 临床工作近60载。擅长中西医结合治疗原发性血小板减少症、过敏性紫癜等血液病。本人跟随张师临证抄方多年，颇有收获，兹择其辨治“原发性血小板减少症”的有关经验，介绍如下。
l对病因病机的认识
  原发性血小板减少症(ITP)，以往称作“特发性血小板减少性紫癜”，以皮肤、粘膜或内脏出血为主要临床表现，为自身免疫性疾病，西医认为其发病机制与细胞免疫和体液免疫功能异常等有关。中医谓之“血证、紫斑”，不仅囊括了肌衄、鼻衄、齿衄、舌衄、目衄、吐血、呕血、便血、尿血、崩漏等整个中医血证门类，还可以见到急性发作期出现的“发斑”、“葡萄疫”以及脑出血引起的“中风”等。早在《黄帝内经》即有关于“血溢、血泄、上下出血、呕血、衄、下血、便血、溲血”等病名记载，常见证型为血热妄行、气不摄血、阴虚火旺、瘀血内阻。张师经过长期的临床观察与总结，认为本病所涉及脏腑较多，五脏六腑均有涉及。病理因素以热、虚、瘀为主，而湿邪为患尤应受到重视。总的病机正如《景岳全书·血证》所言，可概括为“火盛”与“气伤”两方面，病理变化可归纳为火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄两类。
1．1瘀血贯穿疾病始终瘀血是指体内血液停滞，包括离经之血及血运不畅阻滞于脏腑经络中的血，本病以出血为主症，因此瘀血存在于整个疾病过程，是导致再出血的因素；另外气虚无力推动而血行受阻，血热互结而血行不畅等均可致血瘀，正所谓“血不自行，随气而行”、“热之所过，血为之凝滞”，可见热、虚、瘀常相互为病。
1．2湿邪易致疾病缠绵  ITP以皮肤紫斑为主症，但临证常见患者伴有腹部不适、便秘、口臭、舌苔厚腻等症状，提示存在湿浊内困中焦的表现。原因可能为疾病日久耗伤气阳，损伤脾肾，气化不利，水湿内停；或部分患者服用激素、免疫抑制剂后，损伤脾胃，致脾失健运，胃失和降，水液停滞，化生湿浊。湿为阴邪，其性重浊，有阻遏气机，损伤阳气的特点，致脾气亏虚、脾阳不振，血失统摄，而湿性粘滞易导致疾病缠绵难愈。
2辨证论治
  张师认为本病应遵从气血阴阳辨治，结合脏腑辨治，以益气养阴，清热凉血为治疗大法，同时健脾化湿、化瘀凉血，对难治性病例可酌情加用雷公藤，提倡早期辨治，重视中西医结合及日常调护。
2．1主张“清、补”结合张老师认为该病多起病缓慢，病程较长，久病气血耗伤，渐成不同程度的阴血亏虚症候，临证多见气阴两虚及阴虚火旺证型，应“清、补”结合，由此确立益气养阴、清热凉血大法遣方用药治疗该病，方中重用黄芪、生地，佐以水牛角、紫草、猪苓、羊蹄根、补骨脂、景天三七等，扶正固本，防止血溢脉外。“补”应重视补气，首选黄芪，可用量至30~60g，必要时可选用黄芪注射液，黄芪主要成分有甙类、多糖、氨基酸及微量元素等，经过我们临床观察能有效提升血小板计数。但朱丹溪云“气有余便是火”，重用补气药同时需注意气郁化热、热盛动血。“清”重在清热解毒、凉血止血，正如叶天士说言：“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”。常用水牛角、生地黄滋阴清热、凉血止血，同时凉血止血须防留瘀之弊，当选用兼有活血止血作用的药物，如茜草、鸡血藤、丹参、三七、红花等。
2．2重视健脾化湿ITP患者多数病程较久，各种因素均可引起痰湿形成，形成本虚标实之证，故辨证论治基础上适当佐以健脾化湿之品。对于病情迁延难愈的难治性ITP患者更要加以注意，痰湿较重者可选用香砂六君子汤、三仁汤、甘露消毒丹等加减，以健脾化湿，利于气机舒畅。
2．3善用雷公藤对于难治性ITP，张老师在辨证论治的基础上常加用雷公藤，其有效成分雷公藤多甙是一种新型的免疫抑制剂，能够抑制机体的细胞免疫和体液免疫，具有皮质激素样的治疗作用，无激素的副作用，临床辨病与辨证相结合运用，张老师同时也指出雷公藤毒性较大，内服宜慎，常用量为6～12g，需文火煎1～2小时。对肝功能异常、年轻患者禁用，要合理掌握雷公藤的剂量、用药间隔、疗程，定期监测副反应等。
2．4强调早期辨治，重视日常调护现代医学认为血小板大于30×10~／L可以观察等待，但张师认为西医主要考虑治疗的风险与获益，虽避免了治疗风险，但也降低了患者生活质量。此时患者虽出血倾向不明显，但观其舌苔、脉象已有所表现，结合中医“治未病”思想，主张早期即应积极辨治，防止病情变化，“即病防变”，治疗应以调理为主，根据病情或“清”或“补”，不急于提升血小板数量，重在“损其有余，补其不足”。张老师认为出血伴有发热、咳嗽、脉数等症者，病情较重，如张景岳《景岳全书·血证》云“凡失血等证，身热脉大者难治”，平时需避风寒、慎起居，防止正虚复感外邪。此时可联合西药治疗，西药快速提升血小板，控制感染等，中药及时跟进，“减毒增效”，防止病情反复。