ICU中神经重症患者康复的要点（下）
翻译/总结：吴承浩 校对：杨靖
综述目的：综述最近评估早期康复在神经危重病患者中的有效性。
近期发现：ICU内有早期康复的趋势；然而，对于神经危重症患者，有一些独特的考虑，包括偏瘫、认知障碍和意识状态受损，这些都会使康复变得复杂。此外，神经系统并发症，如出血加重和脑水肿，可导致进一步的神经损伤的风险。因此，在脑自动调节受损的患者中，考虑运动和体位变化对脑血流动力学的影响是很重要的。关于神经损伤后早期康复的时机，目前缺乏证据提供建议。关于早期启动康复的有效性也有不同的发现，一项大型、多中心的随机对照试验显示了早期和强化启动康复对脑卒中患者的潜在危害。相反，观察性试验发现，早期康复治疗具有良好的耐受性和可行性，缩短了住院时间，改善了入住ICU的神经系统患者的功能预后。
总结：进一步的研究是必要的，以确定早期康复对神经受损病人好处与危害。由于目前的证据是有限的，并考虑到最近在卒中研究中的发现，在嘱神经危重病人锻炼时应慎重考虑。
脑内出血
在脑出血（ICH）中，其机制与AIS不同。急救的重点是积极降低血压到低于SBP 140mmHg和监测神经功能恶化。高SBP可导致血肿扩大的风险增加，这与较差的功能预后和生存率降低有关。脑出血后早期病情恶化率很高，小脑出血和幕上大出血者可能需要紧急减压手术作为一种急救措施。因此，在每次康复治疗前考虑运动的潜在风险和对血压的影响是很重要的。
早期康复：AVERT试验的结果警告说，在严重卒中和脑出血的患者中，卒中后的早期启动康复的几率更大，预后较差。Rethnam等人建议在ICH发病24小时前不要开始早期的床上活动。此外，临床实践指南建议，一旦病情稳定，每周5天，每次3小时的功能化治疗。然而，早期康复的最佳时机、量和强度，特别是在最初48小时内以及在严重受损或脑出血的脑卒中里没有明确规定。
很少有研究探讨脑出血后早期启动康复的影响，大多数随机对照试验是研究AIS的。Rand和Daribinian对脑出血和蛛网膜下腔出血患者进行了一项回顾性干预前和干预后研究，考察了神经科ICU中日常活动计划对功能水平的影响。干预后组在神经科ICU出院时达到最高功能水平（步行>15.24m）的几率增加了2.3倍。此外，出血后无偏瘫和失语症与步行超过15.24米的可能性有很大的关联。另一项研究发现，在脑出血后，在神经科ICU中实施渐进式移动算法的耐受性良好，是可行的。干预后组的参与者在入院后1周内启动康复的可能性显著增加。两组之间首次开始康复的时间（平均2.6天）没有差异，也没有与启动康复相关的不良事件。Liu等人在中国进行了一项多中心的随机对照试验，比较了脑出血发病48小时内入院的患者早期康复和延迟康复的情况。在医务人员的指导下，患者亲属进行了标准的康复治疗。早期康复组在出血后48小时内开始标准康复，而常规治疗组在出血后7天开始标准康复。这项研究发现，早期康复组的住院时间减少，功能预后改善，6个月生存率提高。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血
迄今为止，直立体位和运动对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后神经系统并发症的影响尚不清楚。表2概述了aSAH患者康复的重要考虑因素。Ma等人的Cochrane系统评价发现，没有确凿证据表明早期启动康复可降低无固定动脉瘤患者再出血的风险和死亡率。已经有研究监测了在床上使头部处于直立位的影响，但没有发现其对CBF和平均流速有影响。此外，初步证据表明，启动康复可降低血管痉挛的发生率和严重程度。
早期启动康复：在重症监护室中，关于aSAH后康复的时机和强度，缺乏指导临床医生的证据。在过去的10年中，几个单中心观察试验发现，在病房和ICU环境中，早期启动康复具有良好的耐受性和可行性；然而，使用经颅多普勒超声发现有迟发性脑缺血（DCI）或有临床血管痉挛症状的患者不应启动康复治疗。在报告不良事件的早期启动康复研究中的报道，这些不良事件在0.8%到5.9%的活动期内非常低。两项研究发现，在比较早期启动康复和常规治疗的并发症时，肺栓塞和深静脉血栓的发生率没有差异。在接受早期启动康复的ICH和aSAH混合队列患者中，发现了早期启动康复对更快实现的自主活动和更远的步行距离有积极的影响。
很少有研究考察早期启动康复的长期影响。Karic等人发现早期启动康复组的aSAH患者与对照组的1年后功能预后没有差异。然而，他们确实发现严重受损的患者功能预后良好（mRS）的几率增加了两倍以上。迄今为止，唯一一项检查早期和晚期直立体位的RCT发现，出血后3-5天内早期直立体位与阴性结果相关，包括急性入院时CT上发现的缺血明显增加，出血后3个月时偏瘫明显增加，抑郁和焦虑加重。
创伤性脑损伤
危重病人的早期康复常伴有脑自动调节功能丧失、ICPs波动、意识状态受损和其他多系统损伤。关于严重创伤性脑损伤早期康复的公开证据有限，许多研究对混合神经系统队列进行了研究。在调查重症监护康复干预措施的有限研究中（表3），康复干预期间没有不良事件报道。ICU启动康复的注意事项见表4。
早期启动康复：指南建议，只要患者的情况允许，就开始康复，通常在伤后至少1周启动首次康复（表3）。与脑卒中早期启动康复的研究相比，这要晚得多。Andelic等人的一项研究比较了在ICU开始的早期康复与在亚急性情况下延迟或不开始的康复。他们发现早期康复组有71%的患者在TBI后1年有良好的预后，而延迟康复组只有37%。研究发现，对于脑外伤后意识障碍（DOC）患者，使用带步进装置的倾斜台使体位直立是可行的。在另一项研究中，标准倾斜试验台和ERIGO倾斜试验台干预改善了DOC患者的预后；然而，干预组的昏迷恢复评分（CRS-r）的改善明显更大。目前还有一项RCT正在研究使用ERIGO倾斜台进行早期体位直立的可行性，以及1年后对CRS-r和功能预后的影响。
重症监护中的其他早期康复模式：痉挛最早可在脑损伤后的第一周出现，如果不加以解决，会对功能恢复产生重大影响。上肢发生痉挛比下肢更为常见，发现前2-4周有感觉运动损伤是预测因素。由于TBI患者通常需要长时间的重症监护，因此应将密切评估和早期治疗纳入常规治疗，包括肉毒毒素注射、倾斜台、系列石膏矫正、电刺激和给予巴氯芬。
多感刺激方案已被证明能促进DOC的觉醒。此外，系统性回顾发现，多感刺激比单一刺激和正中神经刺激更有效地改善TBI后的意识水平，并建议早期、频繁和个体化的干预。在昏迷出现后，大多数TBI患者经历了创伤后遗忘（PTA），持续时间较长，且预后不良。目前的做法涉及低刺激环境，以尽量减少焦虑和混乱，降低PTA持续时间的干预措施尚不清楚。由于缺乏证据，需要对PTA早期康复干预的有效性进行进一步调查。
结论