【医案鉴赏系列】第二讲（二）小建中汤治疗虚劳案
刚才讲了几点归纳起来说，学习中医就是要学会甘于寂寞，排除浮躁，人情练达，多为他人着想，逐渐学会传统中医的思维方式，同时也不排斥现代医学的思维模式。 X
接下来我们来看几个医案。
宁某某，男，43岁
2009-11-23-8：35AM 两脉滑，左关弱，右关滑小不任取，两尺滑动。舌尖边较红。
口不苦，口干，不喜饮。胃脘不适，纳可，不喜油腻，寐时梦多。汗少，冬畏寒，夏畏热。小便黄，大便偏稀不成形。平素腰困乏力。精力不济，时有精神恍惚感。诉自18岁起双耳常出黄水，不臭。
详细不适如下：
1.大概5至7岁时患过严重肺炎,服用大剂量四环素治疗(现在搞清是先心导致)
2.7岁后上小学期间经常头部左侧眩晕感,一晕就想睡觉.
3.从记事时起眼睛怕光
4.14-19岁时有过频繁的手淫行为,20岁基本戒掉.
5.19岁高考前体检,示心脏有杂音,但没有仔细确诊是何病,现是确诊是先心.
6.26岁有一次受寒感冒后心脏不适很久,
7.畏寒明显,畏空调.
这是大概五年前看的一个医案，为什么选择这个医案？因为这个患者自己也算是懂医的人，是一个职业催乳师。他对自己的身体非常敏感， 所以他把需要反馈的情况写得非常详细。其实病人就是我们医生的老师，很多病人在来找我们看之前已经看了很多医生了，单是把病历都拿给你看够你看一个小时了。最多的时候一个病人发给我的邮件是20页word的病历，包括他自己的信息，每一个医生开了什么药，吃了什么反应，全部都记得非常详细。这是非常好的学习材料，而且这种病历非常真实，这一手材料对我们来说非常重要，也是非常有用，你如果想提高从里面可以看到很多的东西。
回到刚才这个病人，他来看病的时候，基本已经无法工作，精神恍惚，因为这个身体已经放弃工作，专门来治病。等会我会给大家专门强调一个问题，就是这个疾病气机的升降，我们在看病的时候在的脑袋里形成一个概念，就是“势”的概念。这个病势到底是什么状态，是松散的还是聚集的，是上重下轻的，还是下重上轻。看清这个势你开药的时候就要逆着它来。假如是一个松散的状态，你就要往里面收往里面敛，往下降；它是一个聚集的状态你就要把它冲开；它是一个头重脚轻的状态，就要把底下填下去，把上面拉下来；那它是一个下陷的状态，你就要往上升，把它打开来。
大家想想这个可能会用什么处方，如果你们碰到这个病人，可能会用什么。想一下。你们轮流说，我记一下看看你们都用什么。如果这个病人给你们诊治的话，你们大概会按你们目前的思路用，看好了也不一定说我们是唯一的思路是对的思路，你们这样提出来的思路跟我们不一样，也不一定说你们的思维有问题，我们现在学习探讨就是这种思维，到底要用什么思路入手，那天吕龙跟我讲，他说他现在只会搬我的方来用，还不太懂得思路，我们现在训练就训练这种思路，你们这样去想，这样跟着思路走你才进步得快。这是一个中等体型的病人，脸色也没有特别暗，两个脸颊会略略浮红一点，讲话不是太急，讲话算比较慢这个人，身高大概一米七五左右，体重应该在一百四到一百五之间，是个内蒙人。银汉？
吴：这个病人的话，我觉得就是整体已经阳气偏不足，冰冻住，所以我觉得应该用温润的方法，因为他左关也偏弱，所以我觉得用小建中汤加炮姜还有加一些养肾精的药，千万不要用燥药。
潘：理中汤加归脾
姜：香砂六君子汤
郑：补中益气汤
李：还有谁？都说没关系，像我们这种碰撞你们才会进步得很快，我们就要学会这种碰撞。
王：六味地黄丸
苏：小建中汤
吕：理中汤加潜阳丹
陈：小建中汤加泻心汤
李：附子理中汤
李：其他没有了吧，我们来看看用了什么。
桂枝15、白芍18、炙草18、生姜15、红枣8个、饴糖(冲)25、麦冬10、五味子(杵)10 川断15、狗脊15、茯苓23、车前草10、丹皮6、阿胶(冲)15、油桂(杵)5、莲子心(冲泡)5、炮姜10、生龙牡(杵包)30；予10副
我们后面会详细地分析为什么用这个方子，先看一下病人用药第一诊的反应。
第一诊后反应如下：
1,服药二剂后,觉得肾区有嘶嘶啦啦的微痛感,似有拉开舒展开的感觉.
2.服药草4剂后,有一天觉得腰骶椎部位,胯部有湿粘凉的气体排出.
3.原来向上呃逆较多,十剂后已减少很多,排气增多
4.原来感觉自右腹-右胸-右腮有一种向上逆,胀,不通,下不去的感觉,现在这些感觉消失了很多,有一半多,感觉气顺畅了
5.丹田,腹有暖意
6.感觉药力温得,醇厚而不张扬,很内敛的感觉,感觉很有渗透性.
7.神气较以前内收很多,心神有安定感.
2009-12-7-21：00两脉仍滑,左关仍有韧象,右关滑韧,两尺滑动之象大减,舌如上。
服上药一剂后大便即成形,服后双耳出水亦减,但身已不痛.服药反应见后单。
辨:效不更法
改炮姜12,十副,煎取如前。
大家注意看一下，这里有一个排气增多，矢气增多的症状。来光浩你把这个图画一下，你把这个圆运动的图画一下。我休息一下。我们待会一起说一下光浩画的，包括你们刚才开方。我们先把这个整个过程都看完，再倒回来看。
刚才讲到这个病人的势，为什么你们很多人判断不准这个？我们看病很重脉法，你们对脉不太懂，不知道我们摸到这个脉象意味着什么。
案：因患者有相当中医基础，为了保持医案原貌，这里借用患者自己所写的服药后变化供大家参考。
这是一例从深圳前来就诊的患者，该案脉象滑动，松散不任取，是疏泄有余之象，两尺滑动，下元根基不固矣，双耳流水，相火不降，肺金不敛，水湿上犯而不能归敛。
方用小建中收敛相火下藏，小建中被推为治疗虚劳第一方，实即收敛相火之功也。麦冬、莲子心、龙牡清上焦心肺之浮热，以收摄心神，阿胶，油桂，川断，狗脊温润滋养肝木，肝木得养，木静则风不起，少用炮姜温中补中，以防麦冬、白芍、莲子心之寒降伤中，丹皮清肝木之虚热，“五味子补肾阳以安肝木之根而敛风”P212,诸药相合，木平火秘而病愈。
这个病人最后痊愈了。脉象滑动，尤其尺脉这么滑动的人，根基已经被动摇了。而且他的整个脉象你注意看，其实上是一个疏泄有余之象，两个耳朵流水，相火不降，肺金不敛，水湿上犯而不能下归引。所以这个病人的势是怎样的呢？首先它是一个很松散的象，神也很松散，所以他没有办法工作，他这个有上冲的趋势，耳朵流水、不好睡，上冲的趋势，他这个已经是上冲动摇的趋势里头，不敛，大概就是这样一个特点的病人。所以，从这些象来看，再来看你们出的方，等一下就很容易看到问题出在哪里，可能会出现什么情况，所以呢，我们用了这个小建中来收敛，把整个把它收起来固起来，但单单用小建中会有一个问题。小建中汤这个方对脾胃虚寒的人，不太适用，白芍量太大，下降的力量太大。这个病人下焦是一个松散的、动摇的像，热也不行凉也不行，用凉药再伤了下焦它会冲得更厉害，所以这个问题已经影响到中气的运转，所以我们要加炮姜这类的药，莲子心我们当时应该是让他用冲泡的，不会拿去煮，一般都是用冲泡，莲子心、麦冬、龙牡来收跟清上焦这个浮火。阿胶跟油桂是我们经常用的一对补药，这两味药全部作用在左关，阿胶能补肝木之体，油桂它能启肝木之用。川断跟狗脊，温润养肝木。肝木养好了，火就不容易再冲到上焦来，也不容易再消耗肾水。所以一动很麻烦，第一是会上冲，二是会消耗底下，把底下的肾水拔起来。用炮姜温中补中，也防麦冬、白芍、莲子心之寒，用丹皮也是为了清肝木的虚火。五味子，彭子益认为是“补肾阳以安肝木之根而敛风”，这个是圆运动212页的一段话，引号区分开来。小建中被誉为这个治疗虚劳第一方，比如遗精呀，尤其是手淫过频之后，我们用的首选就是小建中。
曾服桂附理中合柴胡桂枝汤等方不效，反增呃逆，便溏，目红，眼睑红肿，腰骶困重等症均是见虚直补，不识虚劳之真象乃相火不藏，敛降相火是治虚劳第一要义。
不知敛藏相火而误用柴桂姜附等温燥之药温动肝阳，木气横逆，克伐脾土则呃逆，土被木克，相火不降中气虚则便溏。相火上冲则见眼红睑肿。火不秘藏，风木疏泄则肾家水火俱伤，故见腰酸困重。水不涵木则生殖器勃起异常。
曾经服过桂附理中跟柴胡桂枝汤，吃完之后出现呃逆、便溏、目红、眼睑肿，腰困，会犯这样错误，第一，我个人觉得，可能他是不精脉法，就是看不清我们说的这个病的这个“势”。柴胡桂枝汤纯粹是一个发散药，而这患者已经松散、上冲、动摇、不敛的格局，再发散的后果是什么。如果是桂附理中，里面的姜桂附，也是走窜的药，要用的话处方剂量要做很大的调整，要重新调整，看能不能把这个东西收住，不然这就可能是方向有问题。看病最怕出现这种方向性的错误，不知敛藏相火而误用柴桂姜附等温燥之药而温动了肝阳，导致木气横逆，克伐脾土而出现呃逆，胃气不降，土被木克，相火不降，相火不降中气就一定虚，因为本身生中气它有一个条件就是相火要下降。火郁在上，就出现了眼红睑肿。肾是没有实证的，风木疏泄太过肾家水必然被伤，水火都伤，水被耗掉火被带走，出现腰酸困重。水不涵木阴茎就异常勃起。
这个病案跟我们上次讲的第一个病案有点相似，为什么我连续选择这两个病案来讲？在调理的常见病最容易犯的一个错误，见火清火。以后我们还会讲一个案例，就是中焦寒实，中焦寒实以后，导致胃气不降，胃气不降，左升上去的一些东西没办法下降，就郁在上焦，其实这个时候相火就不降了。这个是很多时候所谓“火气”的原因。这种寒实的病人如果脉实的话确实可以用桂附理中汤，或者用四逆汤，这种案例我们太多了，这种“上火”的症状是口苦、口干，包括这个牙痛、舌痛问题，但是它跟这个病例不一样，这个病例它病势不是这种势，这种（桂附理中汤）势实际上是一种闭塞的势，收敛太过的一种势，这种相对的我们用药就要开破、运化、通降，这就是我们开药的思路、用药的思路。
以下是这患者之前吃的这些药。
09年10月曾求诊于广州，药方如下：
09.10.10
柴胡8、桂枝12、赤芍12、田七片10、党参15、白术15、茯苓15、干姜15、制附片15、生龙牡30、炙草10、仙灵脾1515副
09.10.24
柴胡8、桂枝12、赤芍12、田七片10、党参15、白术15、茯苓15、干姜15、制附片12、生龙牡30、炙草10、仙灵脾1、5菟丝子15、生姜25、大枣25.15副
09.11.7
柴胡8、桂枝12、赤芍12、党参15、白术15、茯苓15、干姜15、制附片10、仙灵脾15、菟丝子15、补骨脂15、炙草10.15副
服药后反应:
1.呃逆现象增加
2.服后大便变稀
3.眼睑的红肿变得愈发明显,发炎,肿胀.
4.生殖器勃起异常
5.服完第二次15副后,觉腰骶结合部,腹,盆腔酸胀,困重感
所以脉象大家要认真琢磨，一定要花点精力琢磨，这个处方，这个思路，对刚讲的这种病人，把柴胡去掉之后可能会有用。我们不能看到肚子胀就用理气药，看到腰酸就用补肾药。如果刚这个病例想用理中汤的话，处方就要做很大的改动，基本上已经不是理中的法了，姜的量要很小。理中这个路子偏呆滞，经方确实像彭子说的一样，它相对会比较呆滞些，但是它很大气很规整很精简，一旦对症，奇效。它组方的原则跟它的精炼程度是后世的医家无法比拟的。经方它其实非常的美，但是要会用。
再一个我们在用每一个方的时候，要对每一个方的药到底在哪里起作用，有一个比较清楚的认识，不然你在加减变化的时候会遇到困难，这个病人如果姜用太大的话肯定是不行的，干姜是一个温燥温动为主的药，如果动得太厉害它会逆肝，会让相火往上冲。香砂六君可能会有效果，但是也偏燥些。补中益气汤就不行了，整个方向都反了，要往下收的时候你往上提，这就反了。六味地黄丸这个人的脾胃估计受不了，这个药不容易被脾胃运化。我们常在方里加理中丸来嚼服，就是为了助药运化。理中加潜阳已经有想要收的思路，但没看到这是一个动摇、松散的一个象，如果是寒实的逆可以用，但是这不是寒实。小建中跟泻心合在一起很少用，我是没用过，因为这两个用在一起的可能性非常小，小建中是一个虚劳的路子，泻心汤想对来说是一个比较复杂的法。中焦非常乱，理不清楚的时候用这样的法，因为它是典型的寒热并用法。而种病人用黄连估计是不行了，要用黄连的的量也要非常小，用冲泡。而这个病人药太热不行，太苦寒也肯定不行，他的脾胃和下焦都非常弱，用清的是肯定不行的，这个你们好好想一想。
彭子益对虚劳是这样认识的，虚劳之病，血气皆虚。治虚之法，以降肺胆收相火以运中气为主。中宫建运，血气自生。黄芪性升，当归性散，恰恰与收肺、降胆二义相反。所以他吃完之前医生开的处方之后出现问题，就是相火被升被散的表现。仲景黄芪建中汤，黄芪只有芍药六分之一，仍是降多升少之法。后人用黄芪分量极重，谓黄芪少则无力，服后病加，乃不悟黄芪偏升之过，比比然也。附子理中汤，即古方篇理中汤加附子，地黄汤即肾气丸去桂附。如冬令不闻雷声而又寒冷之地，大气阳足，为什么大气阳足，附子慎用。木虚木旺跟木枯，其实是同一个东西，肝只有郁，没有实证。造化就是这样，肝虚就会动，虚就能生风，虚也容易枯，而肝也特别容易郁，从脉象里看现在百分之八十的人有肝郁。
“造化之气，地面之上的少阳相火，降于土下，藏于水中，远为一年之根，近为中气之本，人身亦尤是耳。故降甲木以敛相火，为治虚劳之大法，为建中气之关键。胆经与相火关系全身，可谓大矣。”这种病例我们其实很多，你们把这个病例跟上次那个病例好好地琢磨琢磨，好好地回去想想，在看类似的这一系列病例你们都不会跑太偏。当然碰到一些很复杂的病的时候，就是方向、方法对了，但是如果对药物的加减和剂量的调整把握不准的话，也可能出问题。比如在小建中汤里白芍跟桂枝的这个比例一些调整，就容易导致它这个升降就不像我们想的，所以对使用的药物我们要有一个精准的认识。我们一再强调要去尝药，一定要去吃药，认真地吃药。这个病人的处方里面炮如果姜跟油桂太大了，病人就会很不舒服。要用肉桂我们就要用很多药去盖住它，不让它往上冲，把它包住，把它收进去，但是如果你收太紧，脾胃肯定又运转不动。所以要把它撑住不让它收太紧，让它转起来，一旦相火上冲，降不下来，脾土肯定虚。你们想想，火在上，生什么？对，火在上生湿，火在下生气，它这个一旦上去，它就会出现湿的状态，比如耳朵流水，这个患者吃了药之后耳朵流水很快就消失了。所以我们为了预防，也用了走湿的药，没有采用滋补的办法，也没有用生芪来提。
（本文为博主一次针对青年中医生的公开讲座的录音整理内容，博文欢迎转载引用，敬请注明出处。）
2014年10月10日于厦门