茵陈蒿汤的实战运用与解析

传承精华,守正创新
前言:中医师承是传统医学传承和发展的重要方式。传统师承教育一般以师授为主。师者言传身教,传道、授业、解惑,学者侍诊左右,耳濡目染,潜移默化,通过名师的点拨达到心领神会、掌握精髓的效果。以下是杨兆林教授师承弟子跟诊经方医案、医话或自己门诊临证医案,供临证交流,提高临证,开阔视野。

茵陈蒿汤《伤寒论》

原文

第236条:阳明病,发热汗出者,此为热越。不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里。身必发黄,茵陈蒿汤主之。

第260条:伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

第13条:谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸,茵陈蒿汤主之。

组成:茵陈蒿六两,栀子十四枚(擘),大黄二两(去皮)。

用法:上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分三服。小便当利。尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

功效:清热,利湿,退黄.

主治:湿热黄疸。一身面目俱黄,黄色鲜明,发热,无汗或但头汗出,口渴欲饮,恶心呕吐,腹微满,小便短赤,大便不爽或秘结,舌红苔黄腻,脉沉数或滑数有力。

方义:

黄疸有阴、阳之分,阳黄责之于湿热,阴黄责之于寒湿。本方为治疗湿热黄疸之常用方,《伤寒论》用其治疗瘀热发黄,《金匮要略》以其治疗谷疸。病因皆缘于邪热人里,与脾湿相合,湿热壅滞中焦所致。湿热壅结,气机受阻,故腹微满、恶心呕吐、大便不爽甚或秘结;无汗而热不得外越,小便不利则湿不得下泄,以致湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢,浸渍肌肤,则一身面目俱黄、黄色鲜明;湿热内郁,津液不化,则口中渴。舌苔黄腻,脉沉数为湿热内蕴之征。治宜清热,利湿,退黄。方中重用茵陈为君药,本品苦泄下降,善能清热利湿,为治黄疸要药。臣以栀子清热降火,通利三焦,助茵陈引湿热从小便而去。佐以大黄泻热逐瘀,通利大便,导瘀热从大便而下。三药合用,利湿与泄热并进,通利二便,前后分消,湿邪得除,瘀热得去,黄疸自退。

加减化裁:

若湿重于热者,可加茯苓、泽泻、猪苓以利水渗湿;

若热重于湿者,可加黄柏、龙胆草以清热祛湿;

若胁痛明显者,可加柴胡、川楝子以疏肝理气。

刘渡舟医案:孙某某,男,55岁,1992年4月21日初诊。三年前,洗浴之后汗出为多,吃了两个橘子,突感胸腹之中灼热不堪,从此不能吃面食及鸡鸭鱼肉等荤菜,甚则也不能饮热水,如有触犯,则胸腹之中顿发灼热,令人烦扰为苦,必须饮进冷水则得安,虽属数九隆冬,只能饮凉水而不能饮热水。去医院检查,各项指标未见异常,多方医治无效,特来此诊治。经询问,患者素日口干咽燥,腹胀,小便短黄,大便干,数日一行。视其舌质红绛苔白腻,切其脉弦而滑。据脉证特点,辨为“瘅热之病,《金匮》则谓¨谷疸'。

诊断:脾胃湿热蕴郁,影响肝胆疏通代谢之能为病。

治法:清热利湿,以通六腑,疏利肝胆,以助疏泄。

方药:柴胡茵陈蒿汤。

柴胡15克,黄芩10克,茵陈15克,栀子10克,大黄4克。

服药7剂,自觉胃中舒适,大便所下秽浊为多,腹中胀满减半。口渴欲饮冷水,舌红、苔白腻,脉滑数等症未去,此乃湿热交蒸之邪,仍未驱尽,转方用芳香化浊,苦寒清热之法:佩兰12克,黄芩10克,黄连10克,黄柏10克,栀子10克。连服7剂,口渴饮冷已解,舌脉恢复正常,胃开能食,食后不作胸腹灼热和烦闷,瘅病从此而愈。

按语:

本案为“瘅热病',为脾胃素有湿热,因饮食不节而发。脾湿胃热,湿热交蒸,导致肝胆疏泄不利,进而又影响脾胃的升降纳运,使木土同病,湿热并存。瘅、通“疸,说明湿热郁蒸日久,小便不利,可发为黄疸。《内经》对此病早有论述,《素问?玉机真脏论》说::肝传之脾,病名日脾风,发瘅,腹中热,烦心出黄。本案见症'与《内经》所言较为符合,其病与脾土关系最为密切,因脾脉入腹属脾络胃,上膈挟咽,连舌本散舌下。其支者,又复从胃别上膈注心中’故湿热困脾,则见胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便短黄、舌苔白腻等症。这也就是张仲景在《金匮要略》所说的“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸。删心胸不安,即是对胸中烦热一类证状的描述,食后能助长脾胃湿热之气而加重了这些症状。故使人“不食,或不敢饮食。“谷疸’’当用茵陈蒿汤治疗'刘老结合本案有咽干、脉弦,而加柴胡、黄芩,取小柴胡汤之意'清利湿热而又调达气机。其第二方则以黄连解毒汤清热泻火,火去则湿孤;加佩兰以芳香醒脾化湿而除陈腐,《内经》即对湿热困脾的“脾瘅病’’而有“治之以兰,除陈气”之说。

杨兆林主任医案:黄疸

孙某,男性,44岁,住院病例。患慢性肝炎多年,但没有太多症状,近发黄疸住院,经西医治疗,稍微减轻,但不甚理想,随邀我会诊,刻诊:面目俱黄如橘色,低热,口干苦,胸胁苦满,恶心,纳差,便秘,苔黄腻,脉滑数。

病机:湿热郁久化热。

治则:清利湿热退黄。

方药:大柴胡汤合茵陈蒿汤.

柴胡15g,黄芩10g,枳实10g,白芍10g,生姜10g,半夏15g,大枣5枚,茵陈50g,大黄10g,栀子10g.

三付,先煮茵陈,服后黄疸退大部分,大便通,恶心也减轻,胸胁苦满好转,精神较前佳,后斟酌加减坚持服药月余,黄疸全部消退。

师父杨兆林主任简介
杨兆林  52岁,
主任中医师,
医圣仲景故里,
河南伤寒名家,
著名经方实战家,
原中医院中医科主任。
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