早读 | 转移性非去势前列腺癌的初始治疗, ASCO推荐要点都有哪些？
前列腺癌是男性第二大常见癌症。前列腺癌是一种男性雄激素依赖的肿瘤，雄激素可以刺激前列腺癌细胞的生长和疾病进展。关于非去势前列腺癌的初始激素治疗临床实践指南。ASCO专家小组对晚期、复发或转移性非去势前列腺癌的初始治疗推荐进行更新。主要基于4个临床实践指南。
转移性非去势前列腺癌的标准初始治疗方案是什么？
1）ADT联合多西他赛
对于符合 CHAARTED定义的高容量疾病 (HVD) 的转移性非去势前列腺癌患者，如选择化疗，可在雄激素剥夺疗法 (ADT) 基础上联合用多西他赛。
对于符合 CHAARTED定义的低容量转移性疾病 (LVD）且适合化疗的患者，不应提供多西他赛联合ADT。
对于患有转移性非去势前列腺癌的患者，推荐的多西他赛方案是每三周以75mg/m 2单独给药或（根据 CHAARTED）或与泼尼松龙（根据 STAMPEDE）。
多西他赛疗效体现在那些被诊断患有新发转移性疾病或 HVD。多西他赛疗效的标准适用于是否存在淋巴结疾病。
2）ADT联合阿比特龙
对于患有低风险新发转移性非去势前列腺癌患者可以根据 STAMPEDE提供 ADT 加阿比特龙。对于患有转移性非去势前列腺癌患者，推荐的治疗方案是阿比特龙1000mg联合泼尼松龙或泼尼松5 mg，每天1次，直至观察疾病进展。
3）ADT联合恩杂鲁胺
患有转移性非去势前列腺癌的患者建议ADT加恩杂鲁胺，包括那些患有新发转移性疾病的患者和既往接受过治疗的患者，例如针对局部疾病进行根治性前列腺切除术 (RP) 或放疗 (RT) 的患者。
根据 ENZAMET，与单独 ADT 相比，恩杂鲁胺联合ADT对转移性非去势前列腺癌患者具有短期生存效益（前列腺特异性抗原 [PSA] 无进展、临床无进展和总体）。
转移性非去势前列腺癌的建议推荐方案是恩杂鲁胺（每天 160mg）和 ADT。恩杂鲁胺已获得FDA批准用于转移性非去势前列腺癌。
4）ADT联合阿帕鲁胺
ADT加阿帕鲁胺也应提供给患有转移性非去势前列腺癌的患者，包括那些患有新发转移性疾病或那些接受过先前治疗的患者，例如根据 TITAK对局部疾病进行 RP 或 RT 治疗。
对于患有转移性非去势前列腺癌的患者，推荐的治疗方案是阿帕鲁胺（每天 240mg）和 ADT。
大多数针对新发或复发转移性非去势前列腺癌男性患者的试验包括既往接受过局部治疗（RT 或 RP）、既往使用 LHRH 激动剂或拮抗剂和/或既往抗雄激素药物的患者，只要此类使用已停止预定一段时间随机分配前的时间。此类试验通常排除之前使用过任何化疗的患者。根据正在进行的 ARCHES 试验，与安慰剂加 ADT 相比，使用恩杂鲁胺加 ADT 有显着疗效（降低进展或死亡的风险），包括 HVD 与 LVD 的男性和先前接受多西他赛治疗的患者。
根据 ENZAMET 试验，与第一代抗雄激素药物（比卡鲁胺、尼鲁他胺或氟他胺）加 ADT 治疗相比，恩杂鲁胺联合ADT 治疗在PSA、PFS、临床 PFS 和 OS 方面具有显着疗效。然而，需要更长时间的随访来确定是否适用于接受早期多西他赛治疗的患者亚组。
同样，TITAN 试验在第一次中期分析中允许交叉，显示与安慰剂加联合ADT 相比，阿帕鲁胺加 ADT 对整个研究人群以及大多数亚组的 rPFS 和 OS 均有益。然而，阿帕鲁胺现在被批准用于转移性非去势前列腺癌人群。
对于患有非去势局部晚期非转移性前列腺癌的患者，联合雄激素阻断（去势加非甾体类抗雄激素）等联合疗法是否比单独使用疗效更好？
对于非去势局部晚期非转移性前列腺癌患者，应考虑 ADT 加阿比特龙和泼尼松龙，而不是去势单药治疗，因为每个STAMPEDE 的无失败生存疗效。STAMPEDE要求对新诊断的淋巴结阴性、非转移性疾病患者进行原发放疗，并鼓励新诊断的淋巴结阳性、非转移性疾病患者。与仅接受ADT治疗的患者相比，接受ADT联合阿比特龙和泼尼松龙治疗的非转移性疾病患者的无失败生存率显着改善，尽管ADT联合阿比特龙治疗或对患有非转移性疾病的患者的治疗时间更少。
在可能无法获得阿比特龙等药物的资源受限环境中，可以向患有局部晚期非转移性前列腺癌的患者提供使用 ADT 联合第一代抗雄激素药物（如氟他胺、尼鲁他胺或比卡鲁胺）的雄激素阻断剂。
对于 RP 或 RT 或两者兼有后进展的高危非转移性前列腺癌患者，恩杂鲁胺（160 毫克）加亮丙瑞林与恩杂鲁胺单药治疗或安慰剂相比是否能提高无转移生存率。
对于患有非去势局部晚期非转移性疾病的患者，早期（立即）雄激素剥夺治疗是否比延迟治疗更能改善结果？
早期（即刻）ADT 可提供给最初出现非去势局部晚期非转移性疾病、既往未接受过局部治疗且不愿或无法接受放疗的患者，这是基于一项对适度但具有统计学意义的益处的荟萃分析中的证据在较大的局部晚期非转移性疾病男性人群的 OS 和癌症特异性生存率 (CSS) 方面。
提前与延期 ADT
与患者就早期 ADT 进行的讨论应包括短期和长期副作用的风险。希望避免或至少延迟潜在 ADT 副作用的患者通常更喜欢延迟 ADT。应考虑将延迟 ADT 限制在无症状患者中。
对于生化复发性非转移性疾病的男性，间歇性雄激素剥夺疗法是否比持续雄激素剥夺疗法更好？
根据间歇性雄激素剥夺疗法 (IADT) 与连续雄激素剥夺疗法 (CADT) 相比非劣效性的根据荟萃分析，可向 RP 和/或放疗后生化复发的高危非转移性前列腺癌患者提供间歇性治疗。
关于操作系统。四项荟萃分析的证据进一步支持了这一点测试优势。RP 后低风险生化复发定义为 PSA 倍增时间 ＞1 年且病理 Gleason 评分 < 8。RT 后低风险生化复发定义为生化复发间隔时间 > 18 个月且临床 Gleason 评分 < 8。高RP 后生化复发的风险定义为 PSA 倍增时间 < 1 年或病理 Gleason 评分为 8-10。放疗后生化复发的高危定义为生化复发间隔 < 18 个月或临床 Gleason 评分为 8-10。可向低风险生化复发非转移性前列腺癌患者提供主动监测。
尽管针对这一临床问题所审查的研究中包括非去势新发转移性前列腺癌患者，但现在存在具有证明生存的疗效的替代标准治疗疗法，包括 ADT 加多西他赛、ADT 加阿比特龙、ADT加恩杂鲁胺，或 ADT 加阿帕鲁胺。对于 LVD 男性或先前局部治疗后发展为 M1 疾病的男性，这些现有 SOC 的类似支持并不普遍存在，需要进一步研究。目前没有关于在非去势转移性前列腺癌人群中使用 IADT 的具体额外建议，因为尚未在该人群中研究 IADT 与其他细胞毒性或激素药物联合使用。
应让考虑 IADT 的患者了解 IADT 与停药间隔相关的潜在问题，例如减少治疗副作用、提高生活质量和降低成本。由于接受 IADT 的患者需要密切随访，因此必须鼓励他们经常就医进行监测，即使在治疗结束期间也是如此。
多西他赛、阿比特龙、恩杂鲁胺或阿帕鲁胺，当其中一种药物与雄激素剥夺疗法 (ADT) 联合用药时，分别代表了非去势转移性前列腺癌的四种不同的治疗标准。目前，不建议在任何特定组合或系列中使用这些药物中的任何一种。ADT 加多西他赛、阿比特龙、恩杂鲁胺或阿帕鲁胺应提供给患有转移性非去势前列腺癌的患者，包括既往接受过治疗但尚未进展的患者。对于接受过放疗的非去势局部晚期非转移性前列腺癌患者，应考虑 ADT加阿比特龙和泼尼松龙，而不是去势单药治疗。对于最初出现非去势局部晚期非转移性疾病、既往未接受过局部治疗且不愿或无法接受放疗的患者，可立即进行 ADT。间歇性 ADT 可提供给具有高风险生化复发性非转移性前列腺癌的患者。可以向患有低风险生化复发非转移性前列腺癌的患者提供主动监测。
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