黄煌：“五苓散”医话五则

“五苓散”医话五则

作者/黄煌

保肝降脂的五苓散

X先生，刚过而立之年，但已腹部微凸。他今年5月31日来诊，主诉去年六月至今，两度出现肝功能损害。谷丙转氨酶达777.00，谷草转氨酶226，谷氨酰转肽酶171.00，总蛋白83.3（5月23日化验结果）。我用经方五苓散：白术100克、茯苓100克、猪苓100克、泽泻100克、肉桂50克，研为细末，嘱每日口服5-10克。7月5日复诊，喜告昨天化验肝功能，除总蛋白稍高以外，其余指标均恢复正常。
患者何以导致肝损害？患者否认肝炎病史，但以前有脂肪肝，而且，在出现肝功能异常前曾经服用过较长时间的深海鱼油胶囊。这不能排除脂肪肝加上深海鱼油为肝损因素。而此案又一次提示五苓散对脂肪肝及其肝损害有治疗作用。

五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆病，是一种以口渴而不能多饮水，进水即吐，并伴有浮肿、小便不利、水泻、多汗等的病症。后世，五苓散被用于治疗各种水液潴留体内的疾病，比如肝硬化腹水、特发性水肿、美尼尔氏综合症、夏秋季腹泻、抗生素腹泻等，此外，痛风、脂肪肝、单纯性肥胖、脑垂体瘤、尿崩症等内分泌疾病也有使用本方的机会。本案之所以用五苓散，就是以脂肪肝、肥胖为依据的。

X先生在叙述服药后的反应时，提到每日腹泻，并有鲜血，原本静止的中耳炎也复发，出现耳内流水。五苓散导致腹泻，这不是第一例。本来治疗腹泻的五苓散，为何导致腹泻？这可能与本方调动了机体的自身排毒祛湿能力有关。按传统的认识，本方能通阳利湿。耳内流水，也可以用这种理论来解释。

服用五苓散后，按照张仲景的说法，要喝热开水，让周身微微汗出，这样效果才能充分发挥，同时，饮食要清淡，少喝浓汤油腻。另外，我特别嘱咐患者，要戒酒或少饮酒，如果在无法避免的应酬以后，要马上服用一些五苓散粉剂，这有利于解酒毒保肝。
当今的中国，脂肪肝以及高脂血症的患者比比皆是，一些西药降脂药不仅价格昂贵而且极易导致肝功能损害，而我国传统的配方五苓散，不仅安全有效，而且价格低廉，是我国广大老百姓吃得起用得上的保肝良方。遗憾的是，五苓散没有市售成药，只能让药店代为加工。但这也好，有的时候，根据患者体质，适当调整用量或加味，效果似乎更好些。

五苓散，真灵！

上个星期Z老先生打电话我，说他头晕多天，住院检查排除脑血管问题，最后以内耳结石可能的诊断出院调养，但头部重压感、晃动感依然。他希望中药治疗。
Z老七十多岁，平时体质很好，不胖不瘦，这次发病以后，腹胀，不能多吃，而且伴有腹泻。我先给他开了藿香正气汤三剂。三天后告诉我腹胀虽有减轻，但还是不舒服。特别是大便一天三次以上，为水样，吃点鱼肉和蛋羹，就肠鸣腹泻。我再次去看他。

Z老精神还好，上午还参加会议。但他说感动头晕，烦躁，坐卧不安，两下肢发凉发酸，十分难受；自觉胃内有很多水，发胀，有水声，还是水泻。我开五苓散原方：桂枝10克、肉桂5克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻40克、白术30克。五剂煎服。第二天，Z老就告诉我胃里没有有水的感觉了，下肢的酸冷感明显减轻，头晕、坐卧不安的情况基本消失。
过两天，Z老来信说：早晨起来还是腹泻3-4次，但精神好，食欲也好，不知何故？我让他要多喝热开水。大约是我的提醒，他告诉我：这几个月来半夜里口干，需喝水。他说要注意，不喝冷开水了。果然，今天上午Z老来信说，大便成形了。

五苓散治疗夏秋季的呕吐水泻很灵验。患者大多伴有口渴、腹胀，胃内停水，或头晕头痛，或心悸、烦躁，或多汗。形成这种疾病的诱因，大多为大汗出后恣饮冷水，或酷热之下骤然空调低开，或体质寒湿重而又过用抗生素或过度输液，导致水停胃内，或从上逆出，或往下洞泻。服用五苓散后，随着小便通利，周身微微汗出，诸症顿消。五苓散还没有成药，可以改作汤剂煎服，也可以加工为粉剂，用开水冲服。汤剂每天分3次口服，粉剂每次服用5克，每天服用2-3次。

五苓散与藿香正气散主治很相似，都用于夏天的感冒、腹泻、呕吐等。但藿香正气散善于理气，其证多有恶心呕吐，腹胀不欲食；五苓散善于利水，其证多有吐水口渴，头晕心悸，烦躁而多汗。虽也有腹胀，但少嗳气，而有胃内振水声。Z老就是这样情况，我开始没有注意鉴别。方证识别不易啊。

另外，服用五苓散后，必须多饮热开水。这是张仲景的经验，《伤寒论》有“多饮暖水，汗出愈”的记载。当然，服五苓散后，也不能吃西瓜、冰茶，就是那些诱人的哈根达斯冰淇淋、爽口的红豆冰沙 ，也都要挡住诱惑哟！

五苓散与复视突眼

w女 ，48岁，身高160cm，体重65kg。2012月11月19日初诊：主诉复视4个月。4个月前因孩子生病着急后出现复视，伴突眼，头晕，发作时站立不稳，脑中常感觉一片混沌，双眼畏光，眼周肌肉跳动。平素易疲乏，汗出多，怕冷，月经量减少，自述以前检查甲状腺有一结节，但检查排除甲亢和甲减。面色暗黄浮肿，有黄褐斑。舌体胖，舌淡暗。下肢浮肿。先后用荆防柴归汤、真武汤加桂枝等方，除疲劳感、头晕有所减轻外，让她苦恼的复视和突眼仍不见好转。

2013年2月25日四诊调整治疗方案，改为五苓散与当归芍药散合方：桂枝25g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻30g、白术30g、当归10g、川芎15g、白芍30g，15剂，水煎服，每日一剂，分3次服用。服上方15剂后，视野正面及右面重影已缓解，头晕、凸眼减轻，下肢浮肿消退。坚持服药至9月9日复诊：云复视、头晕已完全好转，下肢不肿，体重下降，凸眼也明显减轻。

本案例治疗过程中出现转机，是使用五苓散之后。为何用五苓散？是因为五苓散能治疗“眩”。眩，不仅仅是头晕如坐舟中，还包括视物发花，畏光、复视等在内。后者是眼病的常见症状。用五苓散治疗眼病成功的案例，本案不是首例。

那么，为何开始没有想到用五苓散而用柴归汤？这是一种思维定势，经验束缚。通常，我对于中年女性出现怕冷、月经量少、面黄色斑，特别是桥本病等自身免疫性疾病患者，用小柴胡加当归芍药散（简称柴归汤）比较有效，而且患者突眼，让我怀疑她患有甲状腺机能亢进。但服用两月后症状依然如故，这就需要改方了。患者不仅有明显的眩晕复视，还有浮肿，这种情况显然不很适合小柴胡汤。小柴胡汤方中的人参甘草是不能用于浮肿和肥胖者的。
其间，我还用过近一个月的真武汤加桂枝，效果也不明显。其原因，可能是患者不是甲减的浮肿，也不是锥体外系病变的头晕颤抖；也可能突眼复视者不是附子的适应症。前二者，真武汤有成功的案例，而后者，则还需要继续临床观察。

2013/11/18于UA086航班

加味五苓散治疗葡萄膜炎

9月3日，那位高大肥胖的Ｚ姓东北女子出现在门诊。她欣喜的告诉我，共服用105剂，视力恢复了， 左眼1.0，右眼0.8。而且体重下降10公斤！她今年47岁，双眼视力下降已经一年半以上，无明显诱因，眼红疼痛，曾诊断为“视神经炎”，后确诊为“葡萄膜炎”，并长期予以激素治疗，后来因害怕副作用而要求中医治疗。4月16日来门诊。当天眼科检查报告：视力左0.5，右0.5，眼压：左12.5，右13.0；右眼球结膜混合性充血+++，左眼混合性充血+，双眼角膜透明，未见KP，房水Tyn±，瞳孔不圆，右眼虹膜大部分后粘连，左眼虹膜部分后粘连，晶体混。眼底：视盘充血水肿，边界不清，后极部网膜混浊，黄斑中心光反射﹙－﹚。B超：双眼玻璃体混浊，网膜水肿。符合双眼葡萄膜炎的诊断。

我不是专科，如何治这个眼病？还是老办法，看人。其人身高167cm，体重100kg。两腿浮肿，舌胖大有齿痕。肥人真是多水湿啊！这种体质，五苓散、防己黄芪汤、越婢汤均有可能。问其何所苦？得知有视力下降，畏光，头痛、耳鸣，项背部拘急不适，小便少等证，我认定是五苓散证。其依据有二：第一，五苓散能治畏光。畏光，就是古人所说的“眩”，许多眼病患者大多表现为畏光、头晕、步履不稳等。而《伤寒论》五苓散的经典方证就有“眩”，本人也有用五苓散治疗青光眼的经验；第二，五苓散能治头痛，特别是伴有浮肿的头痛。而防己黄芪汤与越婢汤均不能治疗头痛与畏光。考虑到项背拘急，故加葛根；肥胖而下肢浮肿，加故怀牛膝；并嘱其平日用车前子一把泡水代茶，取其利水明目的功效。处方：桂枝20克、肉桂10克、白术30克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻40克、葛根60克、怀牛膝60克，水煎，日分三次服用。叮嘱服药后忌冷物。从目前状况看，这张五苓散加味方治疗这位葡萄膜炎患者的近期疗效是满意的。

五苓散是否可以作为葡萄膜炎的专方？目前不能下结论。千人千面，千人千方，同样的疾病在具体的个体身上往往表现不一，葡萄膜炎也是一样，我曾经用甘草泻心汤治疗过，还有用小柴胡汤也治疗过。但是，至少可以将此病的常用经方谱建立起来，这样，在遇到这种疾病的时候，脑海里可以浮现这些方证，以供鉴别。

防己黄芪汤五苓散与“渴肿膝痛综合征”

今天，M女士来转方。她告诉我，原来非常严重的口干口渴明显减轻，膝盖不再疼痛，下肢的浮肿也没有了。而且，体重一个月中减了2公斤。她是个知识型的退休干部，年过七旬，体态丰腴，肤色黄白，腹松软而大。今年夏天以来，她经常口渴，有时口舌粘在一起，眼睛也干涩，需要点人工眼泪。而且，腰膝疼痛，走路也困难。9月8日她来索方时，面部浮肿貌，有较大的眼袋。问她出汗否？她说，汗特别多。我的处方：生黄芪60克、粉防己30克、白术30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓20克。每天一剂。等症状缓解后可以每两天一剂。此方真灵，她说这方吃得非常舒服。

我开的方是防己黄芪汤与五苓散的合方。防己黄芪汤是古代治疗风湿病、风水病、水气病的专方，《金匮要略》的表述是“脉浮，身重，汗出恶风”，《外台秘要》的表述是“病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。其方证特征是身体困重，浮肿，以下肢为甚；多汗，恶风；关节痛，特别是膝关节肿痛。五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆，就是口渴，入水即吐。此外，水逆病还往往伴有腹泻、头晕、心悸等症状。本案患者的口渴、浮肿、多汗、腰膝痛等，正好是两方证的结合体。方证相应，所以，症状很快缓解。

临床上，象M女士这种体质的中老年女性很多。皮肤白白的，人胖胖的，特别是下半身特别松大，经常浮肿、容易出汗，容易疲劳，经常口干渴、容易腰膝关节疼痛，走路常常受限。体检多有血脂偏高、骨质增生等。用防己黄芪汤合五苓散有效。要问这算什么病？我说：这叫“渴肿膝痛综合征”。不过是我说的，教科书没有收载。在我看来，该病的病因比较复杂，大致与遗传因素、饮食因素、加龄、滥用药物等有关。先天肥胖者、后天饮食过于肥甘鲜美者、或进入老年者多见。其病理基础是水代谢以及脂类代谢障碍。按传统的说法，此人体内有“水毒”。防己黄芪汤与五苓散是治疗本病的基本方。其临床效果有利尿、减肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月，症状减轻后可以隔日服用一两个月。平时要注意饮食营养的均衡，不要滥用抗生素，适度运动。