【名医医话】吴生元： 附子运用既继承又创新

附子在我国的应用历史非常悠久，早在《神农本草经》中就有附子的记载，指出：“附子气味辛温，有大毒，主治风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛、不能行走。”之后，历代医家也有各自的观点阐述。清●黄宫绣在《本草求真》中所说：“附子（专人命门）味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，通行于十二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效。”“附子为补先天之命门火——生命之火第一要剂。”但从应用附子最早最得法者，当首推汉代著名医家张仲景，仲景对附子的性能功用研究颇深，立法精当，制方谨严，应用广泛。在他创制的《伤寒论》113方中，有附子的方剂多达20首。但由于附子有毒，配伍关系又较为复杂，故历代医家对它的使用禁忌较多。从学术思想源流看，主要源于张仲景。余继承家学，在吸取家父运用附子经验基础上，查阅大量文献资料，对附子作了进一步研究。回顾附子的历史渊源，明确附子的性味功效、药理特性、适应范围、禁忌、煎煮法及注意事项等多方面的问题。如附子有明显的强心作用，强心的成分主要是附子中的消旋去甲乌药碱、去甲猪毛菜碱等，并非乌头碱。附子经长时间焘沸后，乌头碱水解成乌头原碱，毒性大减，强心成分却仍存在。又如附子除对心血管系统、性腺及肾上腺有作用外，还有抗炎、增强免疫等作用。镇静镇痛等作用经试验研究均得到证实，详细情况在《附子的药理及临床应用问题》这一章节作详细介绍。附子的临床应用，不能单凭经验判断，要有科学依据，要让附子真正发挥其效用，一则继承前人经验，再则通过临床实践，结合近代药理研究成果，掌握附子特性及其临床用药规律，这样才能让附子的临床效应充分地发挥出来。（公众号：经方世界）

吴佩衡《医药简述》云：“附子……温暖水寒，补名门真火，回阳生津，驱逐阴寒，回阳救逆。”附子的作用在于温阳，阳气是机体生命之本，然一身之阳气实根于肾。在生理状态下，阳气是生命的动力；在病理状态下，阳气又为抗邪之活力。当人体阳气不足，机能衰退时，当以温扶阳气为治疗大法，附子则成为温扶阳气之要药。为此，余较为完整地提出阳虚阴寒证的概念，认为阳虚证是人体内脏机能衰减、代谢低下、抗病及防病能力减弱、对外界环境适应性降低，以及神经系统活动过程处于抑制状态。阴寒证则由于阳气虚弱，导致人体对内外环境寒凉因素的不适应性，表现以一种“产热不足”为病理基础的一系列病理变化过程。阳虚与阴寒两种往往互有关联，有时则互为因果。因此，阳虚与阴寒证便是临床应用附子的适应证。附子除上述强心、性腺及肾上腺效应外，还能促进机体代谢的恢复，振奋神经机能，提高内脏的生理机能活动，促使机体“产热不足”所致虚寒证候的恢复，从而提高人体的抗病能力和对外界环境的适应能力。附子在临床上应用范围广泛，但附子的运用仍应因人因病制宜，严格掌握适应证，不可滥用。

一般阳虚证可用四逆汤或用附子炖鸡、肉内服；阳虚阴寒证用四逆汤加肉桂；虚寒泻利，用附子理中汤或附桂理中汤；体虚感冒用麻黄附子细辛汤或桂甘姜枣麻辛附子汤；慢性痰饮或咳嗽及慢性哮喘，用四逆二陈麻辛汤或小青龙汤加附子；中虚阴寒，虚脱、脱疝、子宫下垂等证用补中益气汤加附子；心肾阳虚，失眠多梦用四逆汤加养心安神药或白通汤；心阳虚、心力衰弱，用苓桂术甘汤加附子；风寒湿痹，用附子配伍芜活、独活、牛膝、杜仲、细辛、苍术、桂枝、薏苡仁、防风等；妊娠恶阻，用四逆二陈汤或小半夏汤加附子；肾虚腰痛，用桂附八味丸；血寒气滞、月经不调，用大温经汤去阿胶，加附子；皮肤化脓性感染及疥疮溃脓久不收口用当归补血汤加附子；长期慢性低热属阳虚证者，用白通汤；阴盛格阳发热不退者，用白通汤或通脉四逆加猪胆汁。只要掌握“四逆辈”，且能圆通运用，对许多疑难、危急症多收良效。如用补坎益离丹治疗心肾阳虚之心悸胸痹；用四逆汤、参附汤抢救心力衰竭或心源性休克等，都有效果显著的典型病例。此外，某些疾病（如系统性红斑狼疮）在激素治疗撤减阶段，患者易表现肾阳虚及气虚，临床常用桂枝附子汤或真武汤等为基本方，据证候加减以益气补肾，取得满意效果，减少激素撤减综合征的发生，值得进一步深入探讨。附子为温热性药物，与其他具有温热性的药物配伍可促进治疗效果。据个人经验，附子配干姜，加强温中燥湿之力；配肉桂、桂枝，增强心阳、暖肝肾的效果；配细辛、桂枝，增强温经散寒之力；配吴萸、川椒、荜茇，则温暖肝肾，驱除中焦寒湿之力较强，类此称作协同配伍。此外，附子也可与滋补药、寒凉药合用。配黄芪则益气固表；配当归则暖肝活血补血；配黄连、黄芩，大黄、生地、知母、石膏、玄参等，多用于证候复杂、寒热相兼、表里同病等证。在阳虚阴寒极盛的情况下，用附子等温热药扶阳驱寒，但反被阴寒湿邪格拒，致水药不得入，则反佐苦寒药，从阴引阳，使附子及其配伍的温热药顺利直达病所而不被格拒，容易发挥其治疗作用。（公众号：经方世界）

附子的临床用量主要视病情需要而定，一般常用附片30~100g，病情严重或病势危急者加量。反对“多多益善”的趋向，用附子不是量越大越好，原则是以最小的剂量达到最大的治疗效果。强调只要辨证准确，方药对证，煎煮得法，并不存在“用量越大毒性越大”的问题。发生事故的原因，一是煎煮时间不足致乌头碱中毒，一是认证不准、方药不对证、错投药物而造成治疗上的失误。因此，只要辨证准确，方药对症，即可大胆使用，但一定要告诫患者煎煮得法。通过个人长期临床实践，创立高压锅煎煮附子方法，既经济省时又安全简便，为临床应用附子提供了经验。此外，还积极倡导附子剂型改革，为云南省研制的附片液、附子颗粒剂的生产献计献策，为附子的开发应用做出了贡献。

图书名称：扶阳存津 擅用温通大法·吴生元学术思想与临床经验集

图书作者：吴生元 主编