胆道疾病-胆管损伤

胆道疾病-胆管损伤

重点难点

掌握 掌握胆管损伤的分类及常见病因

掌握 掌握胆管损伤的诊断及处理方法

熟悉 胆管损伤发生的病理生理过程

胆管损伤

一、胆管损伤分类

胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，后者占绝大多数

（一）创伤性胆管损伤（ traumatic bile duct injury ）

少见，常发生于交通事故、坠落、挤压、利器刺伤等，多为复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等

（二）医源性胆管损伤（ iatrogenic bile duct injury ） 

因腹部手术、或介入、穿刺治疗等造成的胆管损伤，绝大多数发生于胆囊切除术

二、胆管损伤的常见病因

þ  胆囊切除术

þ  解剖变异：胆管系统的解剖变异

þ  局部病理因素：胆囊三角处炎症重，黏连、瘢痕形成等

þ  手术操作失误

þ  热源性损伤：用电刀解剖或电凝止血；肝癌射频或微波治疗等

þ  缺血性损伤：胆管周围血管丛丢失或闭塞，造成胆管缺血，继发胆管狭窄

þ  其他手术

þ  肝叶切除术：第一肝门的结构保护不够，引起保留侧肝管损伤

þ  胃大部切除术：强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭，造成胆道梗阻

þ  肝移植术：供肝缺血时间过长、肝动脉灌注不充分等

三、胆管损伤的诊断

þ  手术中表现

þ  术中发现胆汁漏出

þ  剖检切除的胆囊标本，发现胆囊管处有2个开口

þ  术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢

þ  术后近期表现

þ  出现胆汁性腹膜炎

þ  腹腔引流管引出胆汁

þ  术后早期出现梗阻性黄疸

þ  迟发性或隐匿性胆管损伤

þ  稍晚出现的梗阻性黄疸

þ  反复发作的胆道感染症状

þ  肝下或肝周积液

对于可疑胆管损伤，应选择超声、CT、MRCP、ERCP等进一步检查，明确诊断

四、胆管损伤的处理

胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤其肝脏功能采用恰当手术方式

（一）术中发现胆管损伤

1.小裂伤（＜3mm）或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管

2.较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度＜2cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上

3.胆管损伤范围大、缺损长度＞2cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术

（二）肝外胆管横断损伤并结扎

术中未发现，术后出现梗阻性黄疸，应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中切除不健康的胆管组织及瘢痕，胆管成形，用可吸收线连续或间断缝合吻合口

（三）肝外胆管损伤致胆管狭窄

术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疸，需手术处理。建立大口、无张力、黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石。少数肝外胆管短段狭窄，也可采用经皮经肝穿刺（PTCD）或逆行胰胆管造影（ERCP）扩张狭窄段胆管并放置适当的支架，支撑也需要较长时间

特别要强调的是，首次合理处理最为重要！！！

五、胆管损伤的预防

医源性胆管损伤是胆道外科的严重问题，可以给病人带来极为严重甚至难以恢复的后果。因此，积极预防医源性胆管损伤极其重要

þ  术者应加强责任心——认真对待手术，警惕胆管系统的解剖变异和局部病理因素

þ  保持术野的良好显露—— 结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系

þ  结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况

þ  遇有胆囊动脉异常出血时，切忌在未看清出血点的情况下在“血池”中盲目钳夹

þ  如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用部分胆囊切除术

þ  接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤

þ  避免过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛

þ  腹腔镜胆囊切除有困难时，应及时中转开腹手术

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。