经耻骨联合的裂裆切口行复杂后尿道狭窄疤痕切除端端吻合术

目前为止，我对盆底许多地方并不熟悉。

在比较熟练地掌握腹腔镜前列腺癌根治术之前，我曾经做过两例经会阴前列腺癌根治术。这两例都恢复很好，控尿功能也在拨管后即时恢复。

我也做过十余例经会阴（含经腹会阴）后尿道狭窄疤痕切除端端吻合术，以及一例包皮内板尿道补片术。也做过几例女性的尿道内口旁囊肿切除术和阴道膀胱阴道瘘修补术，以及一例男性经直肠膀胱直肠瘘修补术。尽管这些病例大多恢复满意，但是依然有一个问题萦绕心头：更复杂的后道狭窄怎么办？更复杂的膀胱直肠瘘怎么办？

几年前曾经听周芳坚教授（中山大学附属肿瘤医院泌尿外科主任）提到过经肛联合肛门外括约肌和直肠切开术治疗复杂的膀胱直肠瘘。我自己在肛肠外科的培训和工作经历基本没有。怎样才不会造成术后肛门失禁？这个问题一直在困扰我。

这个问题最近半年得到了基本解决。中山六院任东林教授是国内著名的肛肠外科专家，他在经骶正中切口的肛肠手术中很有经验。为了向他学习这个技术，任教授为我提供了两次上台拉钩协助手术的机会。他向我展示了他精彩的无血肛肠外科技术（走层面、预止血），并在术中为我细致解释了经骶正中切口所见的各层解剖结构，让我有恍然大悟之感。

学习任东林教授的经骶正中切口技术，对我们在保留肛门外括约肌正常功能的前提下顺利完成复杂膀胱直肠瘘很有帮助。

如果切除尾骨和部分骶骨，直肠的显露还会更好。

有了骶正中切口，我们就有了从后方入路完成泌尿系手术的机会。但是，在盆底，还有两个切口，是我们这个专业需要进一步发掘的。

1，更宽敞的经会阴切口。可以做成“奔驰”状。需要更好显露时，可以参考骶正中切口技术要领，“奔驰”左下支或右下支绕肛（为了保护肛门外括约肌的神经支配，只能一支绕肛）。

2，经耻骨联合的切口。

耻骨联合的后方就是膀胱颈、前列腺、DVC、膜部尿道、盆膈、尿道球部、阴茎脚。

如果把耻骨联合切除，将会很好地显露下尿路最核心的结构，使困难的手术变得简单。

这个切口史上已经存在，只是可能只在几个中心应用，未被我们熟悉。

文章链接如下：

https://www.wiki8.com/jingchigulianhetujinghouniaodaowenheshu_126100/

既往有一例驼背前列腺癌患者，因为腹腔镜和开放耻骨后前列腺根治性切除术均未有站位和操作空间，所以试行了耻骨联合线锯中线纵剖。但单纯的线锯中线纵剖未能获得一个好的拉开显露，后改经会阴前列腺癌根治术（第一例经会阴前列腺癌根治术）。

要获取足够的显露，需要将耻骨联合切除约4cm。耻骨联合切除通常并不影响盆腔承重和稳定性。

近日因为一例病史复杂的患者需要行后尿道吻合术，在有了前期经验的基础上，我们设计了一个“裂裆切口”。

这个切口分几部分：

1，下腹正中部分，即我们熟悉的下腹正中切口；2，耻骨联合切口部分，将从此部将耻骨联合切除；3，绕阴茎切口；4，阴囊正中的经阴囊中缝切口；5，阴囊后方会阴部的奔驰切口；6，奔驰切口左支绕肛切口；7，经骶正中切口。

本例患者是任东林教授带我上台行经骶正中切口直肠修复的第一例患者。因为患者已有经骶手术史，所以本例拟行“裂裆切口”的1-5部分。但术中实际上只行了1-4部分。

本例病史：

患者为复杂性后尿道长段狭窄。

青年男性，因车祸外伤依次行“骼内动脉造影+栓塞术”、“剖腹探查，膀胱修补+造瘘+会阴部清创缝合术+乙状结肠造瘘术+左股骨髁上骨牵引术”、“骨盆外固定朮”、“骶尾部脓肿扩创、负压吸引、皮瓣转移”多次。去年八月由中山六院任东林教授成功施行“经骶肛门成形+部分直肠切除+会阴瘘管切除术。

患者车祸伤严重，骨盆多处骨折，耻骨联合断裂，左坐骨碎裂骨支直接插入了后尿道。断裂的耻骨联合和插入后尿道的坐骨骨支将阴茎完全扯入阴囊内，以致在体外已无法看见阴茎。在前次的经骶正中切口手术中观察到，患者前列腺向前上方移位明显。

手术分以下几部分。

1，完成切口下腹正中部。显露膀胱前壁。

2，完成切口耻骨联合部，显露破裂的耻骨联合。

3，完成绕阴茎切口，将龟头及阴茎体从阴囊皮下拉出。

4，完成阴囊正中经阴囊中缝切口。继续沿阴茎体平面向阴茎根部游离。切断阴茎悬韧带，进入阴茎脚与耻骨间平面。用骨剪、咬骨钳、电刀将碎裂的耻骨联合切除。因为碎裂的左坐骨支也插入了后尿道，将插入部也用骨钳咬除。以上步骤完成后，我们在后尿道区域获取了约宽3cm的直视空间。切开膀胱前壁，将尿道探子经尿道内口置入前列腺段确认近端尿道断端。再将尿道探子经尿道外口置入尿道确认尿道断端远端。在直肠指检配合下，去除盆膈区的疤痕组织。完成疤痕切除后，测量远近端尿道断端在对牵拉状态下仍相距2cm，难以直接对合吻合。

5，扩大阴囊中缝切口，游离阴茎体后平面至后尿道远端断端处。从球部远侧开始，沿尿道海绵体平面游离尿道海绵体至尿道远侧断端，收获近端尿道海绵体5cm。观察尿道海绵体在这种游离情况下，并不缺血。

6，将尿道海绵体近端从阴茎脚之间的裂口牵入盆膈区，确认远近端尿道断端已可无张力吻合。

7，吻合后尿道。

要点：沿阴茎体平面的游离可以进入阴茎体与耻骨间平面，此时可以方便切除耻骨联合。沿阴茎体平面游离也可以方便游离尿道海绵体，以获取尿道远近断端的无张力吻合。

本例患者出血并不多，其中一个原因是DVC已经被破坏并纤维化。

本例患者ERAS流程管理，术后第一天即下地站立5分钟，觉右下肢乏力。

尚不确定是否术后能控尿。

缺损的耻骨联合可以二次修补。

耻骨支的断端可以成为耻骨感染的开始。

为什么取名“裂裆切口”？

约30年前流行的喇叭裤裆部很窄，下蹲不慎可能就会裂裆。我们所做的切口正好和喇叭裤裆部裂开的路径一致。