层面外科右侧腹膜后巨大脂肪肉瘤切除术-回顾与反思
20200424中山六院右腹膜后脂肪肉瘤切除术（右肾包绕于肿瘤内，含右肾切除术）。本例肿瘤大、多，从膈到盆腔（术后称重6.33公斤），开腹后见到升结肠系膜脂肪垂和系膜上遍布肉瘤结节，决定同时切除升结肠到横结肠中段（层面的跃迁）。
感谢肖尚文主任摄影并配文
因为横结肠中点以右的胃结肠系膜亦有肉瘤结节，所以先沿胃大弯将胃结肠系膜游离至横结肠右2/3。切开胃结肠系膜后，见小网膜囊内有一游离的鸭蛋大小肿瘤，肿瘤根部连于幽门下方腹膜。提起肿瘤，向幽门和十二指肠球部切断十二指肠系膜前后层面，游离肿瘤根部。在横结肠系膜内结扎切断中结肠动脉。因为十二指肠C部及胰头区层面欠清，无法很好判明肠系膜上动静脉根部位置，决定暂停此部手术，先行肠系膜根游离，进行层面的迂回策略。直线切割吻合器切断横结肠中部。
直线切割吻合器切断回盲部。小肠系膜根位于左侧拳大子灶的左前面，附着稍紧。提起已切断的回盲部，距肠系膜血管主干右缘2cm处作肠系膜切口。切开肠系膜的多层膜结构，到达肿瘤包膜平面。经肿瘤包膜平面向头侧游离小系膜根，直达肠系膜上动静脉的主干。向头侧翻起左侧子灶，在子灶后方可以见到十二指肠水平部。水平部胚胎后腹膜下与左侧肿瘤子灶间尚有平面。但因为肿瘤主体和左侧子灶的占位，十二指肠周围平面显露欠佳。为了增加此部显露，再次决定先行肿瘤主体游离，将肿瘤主体向右侧移开以获得更好显露。
在髂窝开始切断右生殖血管和右输尿管，切开髂外动静脉鞘，建立并扩大髂外动脉周围平面和髂外静脉周围平面。沿髂外血管向头侧延长切开腹主动脉鞘和下腔静脉鞘，建立腹主动脉和下腔静脉周围平面，清扫腹主下腔间淋巴，但因左侧子灶占位，未能游离出左肾静脉，也未能在腹主右侧游离出右肾动脉。因为下腔后外方从右生殖血管汇入处到右肾静脉上1cm处均被肿瘤侵犯，这部分留待后一步层面迂回建立下腔静脉后平面后再行处理。
向右拔开肿瘤主体，继续游离左侧子灶肿瘤与十二指肠C部及胰头部，发现可以将此处的十二指肠外侧平面与前面游离的十二指肠球部外侧平面在瘤后沟通，不过沟通部前方有厚约2cm的致密肿瘤组织和肿瘤主体和左侧子灶的结合部覆盖。
此时瞿虎教授注意到右侧肿瘤主体与左侧子灶间结合不紧有层面，所以建议分开左右两部分并切断深部覆于十二指肠前方的致密肿瘤组织，以到达十二指肠C部前平面。按此提议到达了十二指肠前平面，完成十二指肠外侧平面的沟通。试图继续行左侧子灶和胰十指肠间平面的游离，但是层面依然欠清，决定先切除肿瘤主体。
从髂窝开始向头侧切开肿瘤外侧腹膜返折全长，在肝下向内切开肝肾隐窝腹膜（切破了右侧膈肌外角，形成2cm小口与胸腔相通，留待术毕时修复），继沿肝下下腔向右肾静脉方向切开肝下下腔外侧腹膜，进入并建立筋膜肌肉骨骼平面，将病灶除肾门外全部游离抬起。此时注意到肾静脉周围有2cm厚肿瘤覆于下腔和右肾静脉前方。
在下腔后外侧结扎切断右肾动脉。横断覆于肾静脉前方的肿瘤组织到达肾静脉前平面。试图继续扩大静脉周围平面以株化右肾静脉困难，改下腔上心耳钳切除部分下腔，取走主体标本，修复下腔。修复后的下腔在左肾静脉汇入下方尚有1/2下腔直径。
取走标本后可以见到左肾静脉。扩大左肾静脉前平面后，更好地看到了肠系膜上动脉。继续行左肾静脉后方腹主下腔间淋巴清扫，并将淋巴脂肪组织从下腔后方拖过到下腔右侧进行清扫，将右肾动脉株化。株化后的右肾动脉长5cm，按王德娟教授提议在腹主根部补结扎右肾动脉，切除多余的右肾动脉。
以上步骤完成后，发现左侧子灶与十二指肠C部和胰头的层面变得清晰，有豁然开朗之感，经层面切除左侧子灶，胰十指肠获得良好保护。
左侧子灶标本取起后，检查肾上腺断面有血管样出血，2-0倒刺线缝扎止血，其他无明显出血。十二指肠球部脚侧原因浆膜出血缝扎导致的0.5平方毫米缺血区已恢复血供，修补十二指肠浆肌层薄弱处。鼓肺后修复膈肌破口。切除右盆腔腹壁子灶。
检查发现空肠始段50cm系膜内广布肉瘤子灶，黄亮主任继续将其逐个剔除。回肠结肠吻合。切口减张缝合，多管引流。
总结：
不管右侧后腹腔内肿瘤情况如何（1，未侵及中肠和前肠；2，仅侵及中肠；3，仅侵及前肠；4，同时侵及中肠和前肠），右侧腹膜后巨大肿瘤切除要坚持以下步骤：
第一步（建立消化和泌尿生殖间平面）：游离肠系膜根到达肠系膜上动脉根部和肠系膜上静脉主干，游离时要注意观察后方的十二指肠水平部和前方的胰腺。该步的结果是中肠筋膜腔被全部游离，仅留肠系膜上动静脉与体壁拴着。中肠可以移出切口外以获取后腹腔的广阔显露。
第二步（建立血管周围平面）：在跨过髂血管处切断生殖血管和输尿管，切开髂外动静脉鞘，沿髂外动静脉平面向头侧扩大并建立腹主下腔周围平面，显露肠系膜下动脉，并向头侧直达左肾静脉和肠系膜上动脉根部。肝下下腔层面清楚时，则向头侧沿下腔建立肝下下腔周围平面和肝后下腔前平面，株化并切断中央静脉。建立左肾静脉周围平面并将左肾静脉提提起，显露腹主动脉右侧的右肾动脉起始部并结扎切断右肾动脉。行腹主周围、腹主下腔间、下腔前和下腔内侧淋巴清扫，过程中注意右生殖静脉和肠系膜下动脉。如果下腔外侧平面清楚，并可经下腔外侧平面进入下腔后方平面，则将右生殖静脉、右肾静脉、右中央静脉完全株化，并逐一结扎切断，同时完成下腔外侧淋巴清扫。淋巴清扫时腰静脉可以缝扎切断。
如果肿瘤侵及右肾静脉、或/和右生殖静脉、或/和下腔静脉，则留待层面迂回，即在下一步切开腹膜返折建立锥侧筋膜腰大肌椎体前平面并扩展建立下腔后方平面、肾静脉后方平面、右生殖血管和中央静脉后方平面后再处理。
如果肝下下腔周围层面欠清，也留待层面迂回，即在下一步切断肝肾隐窝腹膜建立腰大肌膈肌平面后，向外拉开肾脏显露肝下下腔的外侧腹膜和下腔筋膜，再沿下腔外侧缘安全切断腹膜和下腔筋膜。
第三步（建立筋膜肌肉骨骼平面）：从髂窝开始向头侧切开侧腹膜返折，到肝下向内切开肝肾隐窝腹膜向达肝下下腔前方。向头侧牵开肝脏，向左扩大肝尾叶与肝下下腔前腹膜切口，建立肝裸区与肝后下腔前平面（前肠和泌尿生殖间平面的肝裸区平面部分）。切开肝下下腔右侧筋膜建立肝下下腔右侧和肝下下腔后平面及中央静脉周围平面，中央静脉株化后结扎切断。以上步骤完成后转向下继沿肝下下腔向右肾静脉方向切开肝下下腔外侧腹膜和下腔筋膜，建立肝下下腔外侧和后方平面。抬起患肾，扩大筋膜肌肉骨骼平面，对于相对单纯的未侵及中肠和前肠的右腹膜后区肿瘤，因为已在第二步完成肾动静脉结扎切断、右生殖静脉结扎切断、中央静脉结扎切断、下腔外侧、腹主下腔间淋巴清扫的患者，这个时候继续扩大腰大肌前平面，患肾即可被完整切除。
如果患肾与下腔或肾静脉、生殖静脉有侵犯，则将患肾除肾门外全部游离向前抬起甚至向左翻转，以显露并向下腔后方扩大此平面迂回建立下腔后方平面、肾静脉后方平面。在下腔后结扎切断右肾动脉。再次向前抬肾患肾，拉长肿瘤与下腔、肾静脉、生殖静脉侵犯粘连形成的病理系膜，利用血管阻断带下腔全阻断或心耳钳下腔部分阻断切断右肾静脉、生殖静脉和受侵下腔并修复。肾癌合并癌栓时即在这一步阻断下腔后切开下腔处理。
以上步骤完成后，如果是仅侵及中肠的肿瘤，则病灶已在系膜外被完整切除。如果是同时侵及中肠和前肠的肿瘤，则仅余下前肠侵犯处未被处理。也就是经过之前操作，同时侵及中肠和前肠的肿瘤变成了仅侵及前肠的肿瘤，与原来只侵犯前肠的肿瘤相当。这个时候，下拉病灶，肿瘤与前肠侵犯处即可被下拉入腹腔中上部，显露和手术都会变得更方便更直接。
第四步（建立前肠和泌尿生殖间平面）：处理肿瘤与前肠的侵犯部，即肿瘤和十二指肠C部、胰头、肠系膜上、腹腔干、胃间的平面。因为其他层面已建立，肠系膜根已游离活动，就可以从肠系膜血管末端开始追踪肠系膜血管至根部。同时由于病灶已经游离可自由万向牵开，就可以更好地显露肝十二指肠韧带、十二指肠、胰头。这个区域手术层面的显露、进入、扩大都会更容易，就如同本例术中的一样。
本例手术告诉我们，肿瘤与前肠间的平面不宜在手术开始就去建立，而是要放在最后（第四步）建立。如果一开始（第一步）就去建立，则是直接在肠系膜动脉的根部和肠系膜上静脉的主干、胰头和十二指肠区手术。因为肠系膜血管的远端未游离，肿瘤也未游离，肿瘤与前肠间的手术区域肠系膜血管根部、胰头、十二指肠、肝十二指肠韧带的显露、判断和操作都会更困难，也会带来更高的意外操作风险。
也就是说，血管作为层面外科理念中的页脊，要在无血管平面悉数建立（层面的进入、扩大、跃迁、迂回）后放在手术最后一步操作。
与上同理，粘连区域，尤其是与大血管的粘连区域，作为继发病理系膜，也是层面外科理念中的页脊，同样也留待其周围无血管平面悉数建立（层面的进入、扩大、跃迁、迂回）后最后切断。
感谢蔡永华主任、黄亮主任、肖尚文主任、瞿虎主任、王德娟主任、任东林副院长、各位麻醉和护理老师的协助和宝贵意见。