【指南与共识】肛瘘诊治中国专家共识（2020版）
本文引用:中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会. 肛瘘诊治中国专家共识（2020版）［J］. 中华胃肠外科杂志，2020，23（12）：1123⁃1130.DOI：10.3760/cma.j.cn.441530⁃20200925⁃00537.
摘要
肛瘘是结直肠肛门外科专业领域中最常见的疾病之一，多数为肛门直肠周围间隙脓肿破溃或引流后形成。由于其病理变化的复杂多样性，部分患者的临床疗效并不乐观，甚至可能出现严重的手术并发症，包括肛瘘迁延不愈或出现不同程度的排粪失禁等，明显影响患者生活质量，甚至导致残疾。中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会组织国内部分专家讨论编写本专家共识，建议在治疗前对肛瘘进行综合评估，包括详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。辅助检查包括瘘管造影、超声波检查、CT或MRI，目的在于准确判断肛瘘内口位置、瘘管走行方向及其与肛门括约肌的关系。腺源性肛瘘确诊后均需要手术治疗，手术方式可分为损伤括约肌的手术和保留括约肌功能的手术。前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等；后者包括括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术和视频辅助肛瘘治疗术等。建议临床上根据患者具体病情选择或组合应用。生物可吸收材料包括肛瘘栓和纤维蛋白胶等，由于其具有保留括约肌功能和可重复应用等特点，亦推荐有条件和有经验的医生选择性应用。术后良好的伤口管理可以减轻患者痛苦，促进愈合，降低肛瘘复发率。由于肛瘘术后有一定的复发率和排粪失禁发生率，对部分病情复杂、反复手术和肛门功能已经受损的患者，在选择再次手术时一定要慎重，要权衡患者获益和排粪失禁风险。
肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤的异常感染性瘘管，瘘管内壁为腺上皮组织或肉芽组织。80%~90%的肛瘘是由于肛门的隐窝腺原发性或继发性感染形成肛门直肠周围间隙脓肿，脓肿破溃或切开引流后所遗留的上皮化瘘管或慢性感染性病灶[1-3]。少部分肛瘘患者无明显的肛门直肠周围脓肿过程，应当注意特殊原因引起的肛瘘，如克罗恩病、特殊感染、创伤、恶性肿瘤等。肛瘘可发生于任何年龄，20~40岁年龄段相对高发，男性发病率高于女性[4-6]。肛瘘是肛肠外科的常见病、多发病，多数肛瘘治疗效果较好，但部分患者愈后不佳，其原因可归咎为术前评估不准确、手术方式选择不当或患者病情特殊等。中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会组织国内部分专家，基于国内外文献，就肛瘘的病理类型、诊断评估、手术治疗和术后伤口管理等进行反复讨论，形成本专家共识，以对肛瘘诊治提供临床指导意见。证据质量等级及推荐强度见表1[7]。
肛瘘的分类方法较多，Parks肛瘘分类法按照瘘管走行与肛门括约肌的关系进行分类，经过多年临床实践证明，该分类方法对肛瘘的临床诊治具有较好的指导意义。以此为依据，绝大多数肛瘘可以归入下列4型：（1）Ⅰ型：括约肌间瘘（inter⁃sphincteric fistula），主瘘管由内口穿过内括约肌，再经过内外括约肌间平面到肛周皮肤，部分支管可沿括约肌间平面延伸；（2）Ⅱ型：经括约肌瘘（trans⁃sphincteric fistula），主瘘管由内口穿过内括约肌和外括约肌，经坐骨直肠窝到达皮肤，瘘管高低决定其累及括约肌的程度；（3）Ⅲ型：括约肌上瘘（supra⁃sphincteric fistula），主瘘管经内口穿过内括约肌，再经括约肌间平面向上越过耻骨直肠肌，然后向下经坐骨直肠窝到皮肤；（4）Ⅳ型：括约肌外瘘（extra⁃sphincteric fistula），内口位于肛提肌平面的上方，瘘管穿过肠壁及外括约肌深部，然后经坐骨直肠窝到达皮肤[8]。
依据肛瘘治疗的困难程度，可将肛瘘分为单纯性和复杂性肛瘘。（1）复杂性肛瘘：包括括约肌外瘘、括约肌上瘘、涉及>30%肛门外括约肌范围的经括约肌瘘、马蹄型瘘、女性患者的前侧经会阴复合体的肛瘘以及合并炎性肠病、放射性肠炎、恶性肿瘤、肛门节制功能不全、慢性腹泻等的肛瘘[8-11]。（2）单纯性肛瘘：包括低位经括约肌肛瘘和涉及<30%外括约肌范围的经括约肌肛瘘等，不包括上述危险因素。相对单纯性肛瘘，复杂性肛瘘治疗困难，容易造成副损伤，遗留肛门节
制功能障碍，且复发率高。
（一）术前评估
1.病史和症状体征：详细了解病史和症状，并进行体检。依据患者肛周脓肿自行破溃、切开引流或愈合后反复破溃病史，并结合破口与肛门之间皮下触及硬条索、肛门括约肌纤维化等体征，对多数肛瘘可以做出明确诊断。对少部分没有明确肛周脓肿病史的患者，要注意了解其有无合并炎性肠病、糖尿病、结核、获得性免疫缺陷综合征或肛门直肠恶性肿
瘤等，以综合分析是否为特殊类型的肛瘘。肛门镜检查可发现对应内口的肛隐窝基底部有无脓性分泌物排出。对于诊断不明确或需要判断瘘管与肛门括约肌关系时，建议行进一步的辅助检查。推荐等级1B
2.辅助检查：对于瘘管不明显、特别是复杂性肛瘘者，建议采用CT、超声、MRI或瘘管造影等检查，以明确瘘管走向及其与括约肌的关系、有无残余脓腔及内口位置等，有利于指导手术方案的选择。推荐等级1B
瘘管X线造影：该方法简单易行，可以显示瘘管走向、分支、内口部位等信息，瘘管造影的前提是瘘管和外口要通畅，而在临床实践中，瘘管X线造影的结果可能不太理想，无法准确显示瘘管与肛门括约肌之间的关系，有逐渐被CT、MRI替代的趋势[12-13]。
超声检查：具有经济、方便、无创等优点，可以显示肛瘘内口及瘘管走行，判断准确率可达90%以上[14-15]。联合使用不同的超声检查技术，如经直肠超声、双平面探头扫描、三维超声、超声造影等，可以提高诊断的准确性[16-17]。超声检查的准确性与操作者的熟练程度有直接的关系，但在分辨瘘管与括约肌的关系方面还略显不足。
CT瘘管成像：CT扫描可了解肛周解剖结构，结合成像可立体显示瘘管轨迹、分支和内口等[18]；多层螺旋CT扫描联合三维重建技术可进一步提高诊断的准确性[19]。
MRI：MRI对软组织分辨率高，能较准确显示肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌的解剖结构，在显示残余脓腔、瘘管及其与肛提肌、内外括约肌及肛门周围组织的解剖关系等方面具有明显优势，可协助进行肛瘘的诊断分类，对指导手术具有较高的价值[20-22]；对于克罗恩病肛瘘、复杂性肛瘘等建议术前常规行MRI检查。
肠镜检查：对于已知或可疑有肠道疾病的患者，对合并无痛性肛裂、脓肿、溃疡、皮赘和多发性肛瘘及不断进展的肛周病变患者，建议行结肠镜和小肠镜检查，以协助鉴别克罗恩病肛瘘[23-25]。
（二）术中评估
要特别重视肛瘘的术中检查评估，以权衡肛门功能损伤和治愈肛瘘之间的利弊关系，从而最终决定手术方式。在麻醉后、决定手术方式前，应用触诊、探针检查或染色等方法，进一步明确肛瘘内口位置、瘘管走向及其与肛门括约肌的关系等[26]；但一定要注意操作手法轻柔，以避免形成假道，误导诊断。探针可以从外口或内口放置，也可从内外口放置两条探针，若两个探针头相互触及，即可确定瘘管位置。术中经外口注入过氧化氢溶液，气体产生的压力可经瘘管从内口溢出，从而判断内口的位置，这是一个较简单适用的方法，过氧化氢溶液中加入亚甲蓝等染料，更容易判断内口位置。术中也可以用B超判断瘘管位置和走向等。推荐等级1C
肛瘘手术治疗的目标是消除肛瘘内口和上皮化的瘘管，最大限度减少对肛门括约肌的损伤。没有一种治疗技术适用于所有肛瘘，可选择的手术方式分为损伤括约肌的手术（包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等）与保留括约肌功能的手术（主要包括括约肌间瘘管结扎术、直肠
黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术、视频辅助肛瘘治疗术、肛瘘栓技术、纤维蛋白胶技术、脂肪源性干细胞移植技术等）。保留括约肌功能的手术是近年来逐渐在临床上试用的手术方式，虽然在临床上应用时间较短，但已经显示了一定的优点，建议根据具体病情选择使用。对于部分复杂性肛瘘可采取有计划地进行分期手术治疗，将切开、切除、挂线或生物制剂等多种办法组合应用，以提高治愈率，降低并发症的发生率。
（一）损伤括约肌的手术
1.肛瘘切开术：肛瘘切开术对于括约肌间瘘和低位经括约肌瘘是安全有效的，其治疗成功率可达90%[27-28]。手术方法为在明确肛瘘内外口及瘘管走向后，用探针经外口进入瘘管，循瘘管经内口穿出，切开探针上方的皮肤、皮下及肌肉组织，并切开支管和残腔，刮除瘘管壁肉芽组织，必要时对瘘管壁组织进行病理检查。对于肛门括约肌功能正常、瘘管明确、累及外括约肌量<30%且切断后不会影响肛门节制功能的简单肛瘘，可以采用肛瘘切开术进行治疗。要注意准确判断肛瘘诊断分型、瘘管走向及受累外括约肌的程度，否则可能造成排粪失禁、肛瘘复发等[29]。推荐等级1B
2.肛瘘切除术：沿瘘管壁外侧彻底切除肛瘘瘘管，可切开或保留瘘管表面的正常皮肤、皮下组织。一项针对前瞻性随机对照研究的Meta分析结果显示，肛瘘切除术与肛瘘切开术治疗低位肛瘘的疗效相同[30]；但肛瘘切除术损伤相对较大，愈合时间较长，有一定的肛门失禁率，文献报道预期失禁率在10%以下[28]。对肛瘘表浅但瘘管通畅不良的患者，恐瘘管探查不可靠，可选择行肛瘘切除术。推荐等级1B
3.肛瘘切开袋形缝合术：肛瘘切开后，搔刮瘘管壁肉芽组织，将肛管皮肤黏膜和瘘管壁纤维组织缝合，可以减少手术出血，减轻术后疼痛，并降低术后愈合时间，适应证与肛瘘切开术相同[31-32]。推荐等级1B
4.肛瘘挂线术：探针自外口进入，仔细沿瘘管伸入至内口，用探针引入丝线，再用丝线引入橡皮筋，收紧并结扎橡皮筋。这是最早用于治疗肛瘘的手术方式，它在切割肛门括约肌的同时，使其在原位形成炎性改变、粘连，从而减少因肛门括约肌离断、退缩而导致排粪失禁的风险[33]。对于累及括约肌较多（30%~50%的肛门外括约肌受累）的肛瘘和部分复杂性肛瘘，如直接离断受累括约肌可能会影响肛门节制功能，可行挂线治疗[34-36]。推荐等级1B对高位复杂性肛瘘，挂线治疗的有效率可达90%，但也有4%~12%不同程度的肛门失禁风险[37-38]。根据累及括约肌的多少、瘘管部位和形态以及有无残腔等，可对挂线治疗进行不同的修正。如残腔较大、局部炎性病变较重，可采取挂浮线的方式以利于引流[39-40]；如累及括约肌较多，挂线的力度可稍松；累及括约肌较少，挂线力度可较紧。亦可先将瘘管表面的皮肤、皮下组织、和（或）部分瘘管切开，对受累的部分肌肉组织行挂线治疗，即所谓的切开挂线（部分挂线）治疗，具有缩短挂线时间、减轻疼痛的优点[41-42]。
（二）保留括约肌功能的手术
1. 括约肌间瘘管结扎术（ligation of the intersphinctericfistula tract，LIFT）：是泰国学者Rojanasakul等[43]于2007年首次报道，在肛门括约肌间结扎和切断瘘管，然后剔除远侧瘘管。该术式具有创伤小、保留括约肌功能、无需特殊器材等优点，主要适用于瘘管管道清晰、通畅的经括约肌型肛瘘。推荐等级1B
文献报道，经典LIFT 治疗肛瘘的治愈率可达61%~94%[44-48]。瘘管的长度、弯曲度、既往手术次数和肥胖等可能是影响LIFT的成功率因素[46,49]。先行虚挂线引流，促进瘘管壁纤维化，二期行LIFT，可减低手术难度。
2. 直肠黏膜肌瓣推进修补术（anorectal advancementflap，AAF）：其操作要点为完整切除内口及其周围的瘢痕组织，清理瘘管感染病灶，于内口近端游离一片正常的肛管直肠黏膜肌瓣（包括肛管直肠黏膜、黏膜下层和肌层），下拉覆盖瘘管内口，在无张力情况下用可吸收缝线缝合固定黏膜肌瓣。该术式可用于治疗简单、复杂和复发型肛瘘，具有保护括约肌功能的优点。推荐等级1B
AAF 对肛瘘的治愈率可达66%~87%[50-52]或更高[53-54]。尽管该术式为保留括约肌功能的术式，但文献报道，其术后肛门失禁的发生率可高达35%[55-56]。影响AAF对肛瘘治愈的相关因素有曾行放射治疗、克罗恩病、活动性直肠炎、恶性肿瘤、反复多次修补手术等[56-57]。建议具有一定经验的医生开展此手术。
3.肛瘘激光闭合术：是Wilhelm［58］于2011年首次报道。其原理是通过发射激光的探针破坏瘘管上皮，同时清除瘘管管壁组织。该术式具有保留括约肌功能的优点，但需要较昂贵的特殊设备。推荐等级1C较早期的小样本病例报告显示，该术式对肛瘘的治疗显示了良好的效果，治愈率可达71%~82%[58]；但最近的研究报道显示，其治愈率大约40%，瘘管长度可能是影响其疗效的因素之一[61-62]。尽管此技术报道的疗效差异较大，但在肛瘘处置中具有安全和保留肛门节制功能的优点，建议作为治疗肛瘘的可选手段。
4. 视频辅助肛瘘治疗术（video ⁃ assisted anal fistulatreatment，VAAFT）：是用“肛瘘镜”从外口进入瘘管腔，在视频监视下识别瘘管解剖，包括主管、支管、脓腔及内口，用电灼法在腔内破坏瘘管内壁，清理感染组织后，关闭内口，引流管腔。VAAFT具有创伤小、直视下操作、不损伤括约肌等优点，但需要特殊的肛瘘镜设备，对复杂性、复发性肛瘘显示了较好的疗效。推荐等级1C
Cheung等[63]报道，应用VAAFT治疗78例肛瘘患者，中位随访14个月，60例（81%）治愈，其中包括5例克罗恩病患者，无并发症发生。Jiang等[64]报道，对52例肛瘘患者采用VAAFT，随访9个月，44例（84.6%）治愈，无肛门失禁发生。Romaniszyn和Walega[65]对68例肛瘘患者进行治疗，总体治愈率为54.41%，单纯性瘘管治愈率为73.3%，复杂瘘管的成功率仅为39.47%，而且发现女性患者的成功率更高，未发生严重并发症。综合分析显示，VAAFT成功率为76.01%~82.3%，并发症发生率为16.2%，复发率为17.7%[66-68]。
（三）生物可吸收材料
1.肛瘘栓（anal fistula plug）：肛瘘栓是源于猪小肠黏膜下层的脱细胞胶原基质蛋白，插入瘘管后可以起到封闭内口的作用，并给宿主成纤维细胞的生长提供天然支架以促进组织修复愈合。操作要点是切除内口及外口组织，彻底清理瘘管壁坏死及感染组织，用双氧水及生理盐水冲洗干净并拭干；依据瘘管长度及直径选择合适的肛瘘栓材料，经外口拉
入至内口黏膜下层处，用可吸收缝线缝合内口，同时将肛瘘栓材料内侧端固定于内口黏膜下层处，修剪外口处多余的肛瘘栓，外口开放，以利引流。早期报道显示了较好的疗效（70%~100%的治愈率）[69-71]。但后期研究及其改进的方法均未能重复出以上结果。多中心研究及Meta分析提示，其成功率不足50%[72-73]。推荐等级2B
2.纤维蛋白胶（fibrin glue）：治疗肛瘘的疗效报道相差较大，从14%~74%不等，而且随着随访时间的延长，治愈率明显下降[74-75]。推荐等级2B
尽管国内外文献对肛瘘栓和生物蛋白胶封堵技术治疗肛瘘报道的临床治愈率相差较大，治疗效果与LIFT、AAF等相比明显较差，但是此技术可以保留肛门括约肌功能，没有肛门失禁之虞，对复发的病例可以重复使用，并对部分患者有效[76-78]。建议有条件和有经验的医生选择性应用，或进行临床试验。
（四）保守对症治疗
对于部分术后多次复发、瘘管走向复杂、手术后出现排粪失禁可能性较大、症状相对较轻的患者，可以选择保守对症治疗，保持引流通畅，保守治疗期间要严密观察患者病情变化。推荐等级1C
克罗恩病肛瘘是克罗恩病在直肠肛门部的表现之一，与肛瘘瘘管是由肛窦腺感染造成内覆腺上皮的管道不同，它是克罗恩病的侵袭性感染所致，瘘管壁为肉芽组织[79]。克罗恩病肛瘘占所有肛瘘的10%~20%[79]。基于其病因、病理、预后等的特殊性，治疗原则建议在多学科诊疗模式下施行以内科保守治疗为主、外科治疗为辅的个体化治疗，外科治疗的主要目标是治疗并发症[80-83]。
1. 内科治疗：包括生物治疗，可用英夫利昔单抗（infliximab）、阿达木单抗（adalimumab）[81,86-87]；免疫抑制剂治疗，可用硫唑嘌呤、环孢素、6⁃巯嘌呤等[79,86-87]；抗生素治疗，可用甲硝唑、氟喹诺酮类等[88]。推荐等级1C
2.外科干预：外科干预的主要目标是引流脓肿，可以切开引流或挂线引流，外科引流结合药物治疗可以促进克罗恩病肛瘘的愈合[82,87-88]。对于克罗恩病所致的严重肛周感染、顽固性败血症者，可考虑行转流性肠造口；反复感染、手术等所致直肠狭窄、肛门失禁者也可考虑行直肠切除手术[79,89-90]。推荐等级1C
肛瘘患者术后伤口管理非常重要，其目的是保持引流通畅，及时祛除异物和坏死组织，减少局部污染，促进肉芽组织正常生长，保证创面从深部开始愈合不留残腔，避免浅层创面和皮肤组织提前愈合。良好的术后伤口管理包括完善止痛，可以降低肛瘘的复发率、减轻患者痛苦、缩短住院时间[91-93]。在换药前对患者的病情及术式要有全面的认识，根据不同的创面和术式进行有效的处理，换药时动作当轻柔，避免再次对创面的损伤，降低患者对换药的不适感[94]。肛瘘术后伤口换药在首次排粪后或术后48 h开始，患者在排粪后给予坐浴[95]。术后4~6周内，伤口分泌物较多，建议每天检查清洗创面，祛除异物及坏死组织，更换引流材料，保持引流通畅。挂实线患者要注意观察“挂线”的张力，2~4周后如线还未脱落，可适度牵拉，必要时可重新扎紧或直接切开；对挂虚线的患者，可进行冲洗瘘管，根据目的适时去除或收紧挂线[96-98]。术后6周，伤口基本愈合，应该减少对创面的刺激，注意观察伤口有无创缘皮肤内翻、粘连、假性愈合等，及时处理以减少复发[96-98]。推荐等级1C
参考文献(略)