木防己汤解析与运用
第一篇
矢数道明《关于木防己汤与心机能不全问题》的研究，他说：这两者的关系“在《金匮要略》的痰饮咳喘篇中仅用两行文字进行了概括：膈间支饮、其人喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉象沉紧，患病数十日，医吐下之不 愈，木防己汤主之。这一段文字与上述现代医学的记载是基本一致的。膈间支饮，即于肺部出现淤血性支气管炎，或产生肺气肿的状态。其人喘满，即呼吸困难，咳 嗽咯痰。面色黧黑，即面颊部淤血和发绀的状态。心下痞坚，即淤血肝所致的肝肿大及其类似症状。也就是说，木防己汤证即是对急慢性心脏功能不足的各重要症状 所作的简明扼要的概括。本方条文没有提到浮肿和腹水等表现，但可以预料，如果病情再向严重发展，就会导致淤血肾的各种症状，诸如尿量减少、浮、肿、腹水、 胸膜腔蓄水、由于胃肠淤血而不思饮食、胃腹鼓胀等。”如此的叙述，有利于中医、西医各界人士的接受，对方证的推广非常有利。
本方石膏与桂枝相伍是治心的关健。木防己汤证和大续命汤证中为何要用石膏呢？因为木防己汤证一般多有面部暗红、口渴等热证. 矢数道明先生认为:” 木防己汤中石膏和人参配伍有治烦躁、口渴、心下痞坚之效”；而大续命汤乃是大青龙汤之变方也，它只是大青龙汤以干姜代替生姜，以当归、人参、川芎代替大枣 而已。具有大青龙汤类似的功效。大冢敬节先生认为:'续命汤治疗脑血管意外时,它的目标是，意识虽然已经恢复,但仍发热并半身不遂者用之’”.由此可见, 木防己汤证和大续命汤证中都具有石膏的适应证.
第二篇
木防己汤是一张治疗支饮的名方，首见于《金厦要略·痰饮咳嗽病篇》。其云:“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”膈间有支饮留伏，饮邪迫于肺，肺气上逆，则气喘胸满;饮邪滞于胃，胃失和降，则心痞闷，甚或坚实胀满;饮聚隔间，营卫不利，故面色黑而晦暗。其脉沉紧者，乃寒饮留伏于里，结聚不散之象。病程已达数十日之久，又经前医吐下不愈，应考虑到虚的一面。此时病情虚实错杂，故用木防己汤补气化饮。服药之后，其虚者，外虽痞满，而中无结聚，气化水行，病即可愈;实者乃水停气阻，木防己汤不能尽除坚实之根蒂，故于原方去寒凉滞气之石膏，加茯苓导水下行，芒硝咸寒软坚，下夺其水饮结聚，则阳气可通。
针对上述复杂的证候，仲景选用了木防己、石膏、桂枝、人参四药组合成方。本方之功效正如尤在径《金匾要略心典》所说:“木防己桂枝一苦一辛，并能行水气而散结气。而痞坚之处必有伏阳，吐下之余定无完气，……故又以石膏治热，人参益虚，……。”可见木防己汤是配伍谨严，功具温清补利的合方，用于痰饮郁结化热，而又兼阳气虚弱的证候，甚为合拍。其疗效之卓著，己为古今临床所证实。诚然，木防己汤并非痰饮病的主方，更不是痰饮病的通用方。换言之，临床治疗痰饮病，并不要求都象木防己汤那样的配伍施治，但是该方的特殊结构及其肯定的疗效，却为我们揭示了痰饮病治疗中的一些规律性问题，现予分析如下:
一、温阳化饮，重在“和之”
痰饮之成，总与人体阳气虚弱，肺、脾，肾、三焦、膀胱气化功能失调有关。痰饮即淡饮，与水湿同类，其性属阴，饮成之后，亦必更伤人阳气，故仲景在《痰饮篇》提出:“病痰饮者，当以温药和之。”所谓温药，是指能生少火，复阳气，化阴邪的一类药物，如木防已汤中的桂枝、人参以及《痰饮篇》中的麻黄、半夏、生姜、白术、厚朴、五味子、细辛等。这些药物运用于痰饮病证，一般说可以收到三大功效，即:振奋阳气以扶阳，开发腠理以发汗，化气行水以利尿。总之，既能温阳扶正，亦能蠲饮祛邪，显然这些作用都是治疗痰饮病所必须的。因脾为湿土，赖阳气以健运，饮为阴邪，得阳则易化，故治疗痰饮总以温阳化饮为其大法。据统计，《痰饮篇》共20方，用药34味，其中温药16味，约占全篇用药的47%，可见温药的使用在痰饮病治疗中占有十分重要的地位。
但是，温阳化饮法决不是单一的，重点还在于“和之”。所谓“和”，有温和，调和之意。温和指温之不可太过，这是因为脾主湿，胃主燥，若温燥脾阳过度，势必伤及其阴，转成胃热亢盛之证，饮邪虽属阴，但停聚日久，气机阻滞，亦必郁而生热，过度使用温燥之药，必然助热耗阴。所以在痰饮病的治疗过程中，如何恰如其分地掌握温性药物使用的时间、剂量，使之不致于温燥过度，确是一个关键问题。调和，就是补偏救弊，协调平衡。脾与胃，阴阳相配，其生理功能的协调需要和;病理上，痰饮病多见寒热错杂，虚实互见之证，故要求医者补虚不得碍邪，攻邪不得伤正，清热固然不宜常用，温阳也不可过分，唯以邪去正复为最佳效果，可见“和”的实质即是辨证施治。仲景以“和”治饮的思想，在木防已汤及《痰饮篇》中都有充分的体现，如桂枝配防己，一升一降，桂枝配石膏，一温一凉，如其气虚而里结成实者，又当用人参配芒硝攻补兼施。《痰饮篇》所用诸方，虽以温药为主，但也有不少苦寒攻逐之品，如大黄、葶苈、甘遂、大戟、芫花等。
总之，“温药和之”是仲景针对痰饮病阳气虚弱的本质而提出的一个治疗原则，它在肯定以温补阳气为主的前提下，如果痰饮郁结成实，病势急骤，或者化燥生热时，也不排除使用寒凉攻下药物的可能性，正如魏念庭所说: “不专事温补，……即有行消开导之义。”这种深含哲理的论点，对临床治疗痰饮病具有十分重要的指导意义。
二、扶正祛邪，当分标本
痰饮本为正虚邪实之证。所谓正虚，主要指阳气虚(或阴阳气血俱虚)，其理已如前述。阳气根于肾，源于脾，故温阳益气是痰饮病扶正固本的大法，而温补脾肾的阳气，则是法中之法。木防己汤必伍人参，意在甘温补中，化饮而不伤正，《痰饮篇》提出的苓桂术甘汤与肾气丸两方，更是健脾温肾的代表。前方茯苓淡渗利水，桂枝温阳化气，白术健脾燥湿，甘草益气和中，四药相投，温阳健脾，利尿化饮之功颇强。若阳气之虚，由脾及肾，又非苓桂术甘汤所能胜任，则用肾气丸温肾化气行水。上述二方均属温阳化气治本之方，“缓则治其本”，故条文着重点出“短气有微饮”的主证，即正虚邪不盛、病情缓慢者适宜。如阴阳俱虚，左归、右归或巴戟、羊藿、菟丝、枸杞等温养精气之品，也可酌情使用，这是一方面。
另一方面，痰饮为有形之物，既成之后，留蓄体内不去，一则损阳，二则阻滞气机，化热伤阴，故常变证百出。当饮邪日积月累，由少而多，正气被困，无力排邪外出之际(正气并非大虚)，祛邪逐饮就显得十分必要。木防己汤用防己苦泄导饮，木防己去石膏加茯苓芒硝汤用芒硝软坚破结，即有此义。《痰饮篇》用甘遂半夏汤攻逐欲去不去之留饮，用十枣汤治水气癖积胸胁之悬饮、支饮，用厚朴大黄汤泄支饮胸腹胀满，用葶苈大枣泻肺汤破支饮邪实气闭，用己椒苈黄丸治痰饮腹满，口舌干燥等，充分体现了“急则治其标”，祛邪以复正的方法。有人在论述痰饮与水气的治疗区别时认为，痰饮以攻邪为主，水气以扶正为主，是很有见地的。由此不难看出，扶正与祛邪两法，各有不同的针对性，它们之间相辅相成，相互为用，应该说都是治疗痰饮病的常规大法，临床不可偏废，但分缓急而已。
三、表里同治，并行不悖
痰饮病有不兼外感者，当治其在里之饮，也有素患痰饮，复感外邪，内外相合而病者。此时若单纯解表或仅治其饮，均不能达到祛邪的目的，必须解表与化饮同时配合使用，才能使外邪得解，里饮得除。木防己汤用桂枝配防己具有表里同治之义，惟不及青龙汤体现明显。《金匮》述:“…饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。” “病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”此因外感风寒，内有停饮，肺气失宣或脾气不运，饮入之水不能下输膀眺，反而泛溢四肢或渗入肌肤，水湿过盛，卫阳被遏，玄府闭塞，汗液当出而不能出，故身体疼重而肿。如属表寒里饮，病在表而又可表者，则当发其汗。表寒偏重而兼郁热的，证见恶寒发热，身体疼痛，不汗出而喘，烦躁等症，宜用大青龙汤发汗散水清郁热;表寒里饮俱盛无郁热者，宜用小青龙汤发汗解表化里饮。这种表里同治之方，其药物作用看似相违，其实相反相成，并行不悖，因此应该说也是痰饮病常见的治法之一，但一般只适用于表里证俱不甚急的证候，若表证急或里证急者，又当别论。
四、温清补利，调和气机
痰饮病是一种日积月累而逐步形成的慢性疾患，在其产生和发展的过程中，由于种种原因，常致正气日耗，邪气留恋不去。如饮留日久，素体阳虚，心肺气弱，营卫不利，水饮滞于膈间，不仅肺气受阻，心阳也不能展布;水饮内结，脾失转输，肝失疏泄，气郁化热，最终造成寒热错杂、虚实互见，阴阳混淆的的复杂局面。此时纯攻纯补，纯清纯温都无济于事，惟有全面兼顾，缓调气机，扶正祛邪并重，或有转机可图。气，是人体生命活动的能量源泉，举凡人身精血津液的生化、演变、运行、无不靠气为其动力。痰饮病从根本来讲，既是气滞的结果，也是导致气滞的原因之一。气机滞涩，有虚实寒热之别，虚则气馁，实则气壅，寒则气凝，热则气耗，故调畅气机的途径应是多方面的。去其气机所以不畅的原因，即可达到气机畅通的目的。木防己汤正是为解决支饮病既有心肺气虚，又有饮热互结这种复杂证候而创制的一首调畅气机的合方。方中桂枝辛温通阳，化气而调气;防己疏通水道，使饮邪下走膀胱，水行气亦行;二药相配，其行气散结，温阳化水之功更彰。人参补益心脾，资助正气，能补土制水;石膏清其郁热，以免“壮火食气”。桂枝之辛合人参之甘，辛甘化阳更速;防己之苦伍人参之甘，苦甘更能益阴;石膏桂枝，寒热相制，气化冲和，若邪气过实，饮结不散者，又宜去石膏加茯苓、芒硝利水软坚，等等，临床还可根据其证候的偏颇作出众多的相应加减，总以切合证情，调和气机为度。
综上所述，《金匮》木防己汤的配伍乍看起来似乎杂乱无章，但正如唐容川谓仲景用药之法所指出的，“全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药”，药随证转，证杂药亦杂，全方就是通过这种“杂乱”的配伍，既针对了痰饮病本质性的病机，又兼顾了支饮复杂的变局，故不失为治痰饮当以“温药和之”的典型代表方剂。纵观《金匮》全书，类似木防己汤“杂乱”配伍的方剂何止一首，诸如治疟母的鳖甲煎丸，治中风的候氏黑散，治“虚劳诸不足，风气百疾”的薯蓣丸，以及治产后中风的竹叶汤，治产后虚热烦乱呕逆的竹皮大丸，治妇人冲任虚寒兼有瘀血的温经汤等。深刻领会这些方剂的组方原理及其主治证候特点，对掌握内伤杂病的治疗用药规律，无疑具有重要的理论和实践价值。
《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防已汤主之。虚者即愈，“实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之.”对于条文中“虚者”、“实者”所指历代多有分歧，证之属性寒、热也有值得辨析。在此，笔者结合古今文献及临床体会，讨论如下。
一、虚实所指
对于文中“虚”、“实”所指，综合各家注解，概之有三:
1.“虚”以正言，“实”以邪言:因方中有人参补虚，故有注家按“正气夺则虚，邪气盛则实”来释之。如《金鉴》引李彣语:“木防己汤补虚散饮，虚者受补即愈，实者饮邪固结不解，故复发不愈。”病得之数十日，医又用吐下之法，正气损伤无疑存在，但据此认定“虚者”为正气虚，则有失原旨.从症状看，隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，脉沉紧，为支饮重证，邪气盛实，言“虚者”于理难通。从用药言，若以木防己汤中有人参而言“虚者”，那么，木防已去石膏加茯苓芒硝汤中亦有人参，为何仲景却言“实者”?可见，二方证均存在邪气盛实和正气受损两个方面，而不能将“虚者”、“实者”以正、邪而论。
2,虚以饮在气分，实以饮在血分:《王旭高医书六种》云:“支饮在气分者，服木防己汤即愈。若饮在血分，深连下焦，必愈而复发。以其既散复聚，则有坚物留作澼囊。”王氏言饮在血分的根据有二:一则“面色黧黑”为瘀血之象;二则芒硝有消积破血之用。但笔者认为不足为凭，因“面色黧黑”并非瘀血所固有，痰饮水气也可见之;再“芒硝”虽历代本草载其有破血的作用，但从仲景在《伤寒杂病论》中用该药方剂分析，如大陷胸汤、大承气汤、调胃承气汤、柴胡加芒硝汤，皆取其软坚去实热。木防己汤去石膏加芒硝，其义亦此，非破血也.
3.以“胃中之虚实”言:《高注金匮要略》云:“虚、实，即胃中之虚、实而言，非指正气也”。《金匮心典》也说:“其虚者，外虽痞坚，而中无结聚，……其实者，中实有物。”对“木防己汤去茯苓加芒硝汤”证，结合症状与用药，“中实有物”已无疑义，但言木防己汤证“外虽痞坚，中无结聚”则牵会难解。“坚”者，坚硬、结实、郁满之意。饮邪充塞隔间，证见喘满，心下痞坚，实亦“中实有物”，非虚可言。
综上所述，三说对“虚者”、“实者”，不管是从正、邪而论，还是从气分、血分以及胃中之虚、实而分，无一不是从病理方面去认识。但笔者认为，仲景于此是以服木防己汤后的“心下”变化而言虚、实，即心下虚软为“虚者”，心下续痞坚为“实者”。患者膈间支饮，心下痞坚，服木防己汤，能得痞坚虚软，这是水去气行，结聚已散，病即可愈。若仍痞坚为实，是水停未散，就不能用原方治疗，故加芒硝以软坚破结，茯苓以导水下行。这样解释可顺理成章，前后贯通。
二、证之寒热
木防己汤证为支饮重证。对其病理，历代医家多认为寒热错杂，以寒为主。如全国统编教材《金匾要略选读》云:“寒饮留伏于里，结聚不散，所以其脉抓紧”。但笔者认为，本证是饮热聚于胸隔，理由如下:
1.以方测证:木防己汤由四味药组成;木防己三两，石膏十二枚，桂枝二两，人参四两。木防己其性苦寒，善于行水;石膏辛寒，重在清热降逆;佐以二两桂枝，旨在与木防己相伍，苦辛相合，行水气而散结;人参扶正。可见本方要在化饮清热，而非主于温通。综观仲景用石膏，常据热邪的轻重而变其用量。大青龙汤治溢饮有邪盛于表而兼郁热，仅用石膏如鸡子大;小青龙加石膏汤治寒饮挟热，取石膏二两;白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤治气分热盛之证，则重用石膏一斤;而木防己汤用石膏(如鸡子大)达十二枚，其义显然在于加强清热之力。
2.以方加“芒硝”论之:芒硝为咸寒软坚清热之品。仲景用芒硝，有治胃肠实热者，如大承气汤、柴胡加芒硝汤，有治水热互结者，如大陷胸汤，但未有用于病证属寒者。正如《本草思辨录》所云:“仲圣用芒硝之方，皆阳证无伏阴……。芒硝者，逐阳证之热结也”。由此可见，木防己汤之所以重用石膏，是由于饮热结聚隔间，偏中、上二焦;而木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤证，则饮热连及胃肠，偏中、下二焦，故取芒硝软坚，茯苓渗下，而达到涤热蠲饮之目的。
3.以“脉沉紧”论之:至于“其脉沉紧”，亦非专主寒饮里实。唐容川说过: “凡紧脉，今法只断为寒，不知紧是绞结迫切之形，无论寒热，但是绞结迫切等证，皆能见此脉形”。联系大陷胸汤证，“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，其沉紧之脉为饮热结聚所致，不辨自明。