如何降低乳腺癌复发率？美国专家给出了“超出指南”的方案

尹女士，49岁。2020年5月体检时发现左乳肿物，自述可触及，无乳头溢液，无乳房疼痛，无皮肤红肿破溃，乳腺彩超示“左乳乳头后方1.6*1.2cm大小肿物”。乳腺MR：左乳中央区2.2*1.6cm大小不规则肿物。

8/28/2020行左乳肿物及左腋窝淋巴结穿刺活检，病理结果示：（左乳肿物）浸润性癌，非特殊类型，III级；（左腋窝淋巴结）个别细胞异型明显，不除外肿瘤可能。9/8/2020行PET-CT检查结果示“左乳乳头后方见代谢增高结节，考虑恶性病变，左腋窝淋巴结转移”。9/22/2020在全麻下行左乳腺癌改良根治术。术后病理提示：左乳腺浸润性癌，ER（中阳，60%），PR（强阳，20%），Her-2（1+），腋窝淋巴结（13/16）。

10/20/2020开始给予化疗，具体为：CTX 800mg，盐酸表柔比星120mg，多西他赛120mg，Q3W，共6周期。末次化疗时间为：2/2/2021。2/23/2021开始给予诺雷得+阿那曲唑内分泌治疗。3/10/2021至4/9/2021行放疗，6MV-X线，调强放疗，照射左正侧胸壁以及左侧锁骨上下淋巴结区域，共23次。

放化疗结束后，北京协和医院专家建议诺雷得+阿那曲唑内分泌治疗5年。但患者属于复发高危风险，如何才能进一步降低复发率呢？爱诺美康帮助患者预约了美国丹娜法伯癌症研究院乳腺癌专家Eric Winer教授，他也是ASCO乳腺癌主席，全美NO.1的乳腺癌专家。4/22/2021早上7点半，美国专家、患者及家属、爱诺美康三方进行了远程视频咨询。

Winer教授指出，诺雷德和阿那曲唑的内分泌治疗是完全正确的，至少会继续5年。我几乎肯定会在5年后继续内分泌治疗，至少，我们可以继续使用阿那曲唑，但到那时可能会有更好的替代品。患者处于围绝经期，诺雷德建议注射1-2年之后停止注射并监测她的激素水平，以确保她雌激素分泌不再增加；当然注射诺雷得5年也没有问题。

同时，我回顾了辅助CDK4/6抑制剂研究的结果。随机试验研究证明，与单独使用帕博西尼相比，内分泌治疗联合帕博西尼对预防复发没有任何改善。相比之下，辅助阿贝西利研究显示，当阿贝西利与内分泌治疗联合使用时，无病生存期改善。虽然随访时间尚短，获益不甚明显，结果仍可能随着时间的推移而改变；并且上述研究尚未写入NCCN乳腺癌治疗指南（指南滞后于临床），但我认为，考虑到患者13个阳性淋巴结和复发的高风险，如果她能耐受副作用的话，我倾向于建议她接受2年阿贝西利治疗。如果她出现了明显的副作用——很可能是腹泻——我会用止泻药来控制。如果止泻药效果不佳，我将减少阿贝西利的剂量。如果副作用仍无法控制，我将完全停止使用阿贝西利。

总的来说，我认为加用阿贝西利潜在好处超过了可能的风险。如果没有使用阿贝西利，我估计未来十年复发的风险在35-45%之间。但加用阿贝西利有进一步降低复发风险的潜力。

从上述病例可以看出，尽管普遍存在一种论调，“中美都是按照指南治疗，没有什么区别”，但从这个患者，我们可以看到由于指南的滞后性以及临床的复杂性，指南无法面面俱到。在面对重大疾病抉择时，多个选择，就会多一份治疗建议、多一份获益的希望。

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