青霉素皮试“十问十答”来了！
作者：张好好，彭晓青
单位：广州市第一人民医院
来源：医学界呼吸频道
先复习一下，青霉素的基础知识！
青霉素类抗生素具有重要的临床应用价值，广泛应用于：
■ G+球菌感染：
（1）链球菌感染：咽炎、扁桃体炎、中耳炎、蜂窝组织炎、败血症心内膜炎（草绿色链球菌）、猩红热等常作 首选药。
（2）肺炎球菌感染：大叶性肺炎、中耳炎、急慢性气管炎、脓胸等呼吸系统感染。
（3）敏感葡萄球菌感染：疖、痈、脓肿、骨髓炎、败血症等（多已耐药）。
■G+杆菌感染：破伤风、白喉、气性坏疽等（灭菌减少外毒素的产生），但不能对抗外毒素，须合用抗毒素。
■ G-球菌感染：脑膜炎（罕见耐药）、淋病（多已耐药）。
■ 螺旋体病：梅毒、钩端螺旋体病、回归热。
■ 放线菌感染
临床上适用于敏感菌所致的各种感染，特别是在感染急性期足量应用，效果显著。
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口服青霉素须皮试吗?
《中华人民共和国药典临床用药须知》规定，患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。因此，无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试。停药72 h以上，应重新皮试。
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青霉素过敏反应分型、表现和发生率是怎样？
青霉素使用时易发生变态反应，特别是过敏性休克，最危重者可发生在做皮肤试验的当时，极其少数可发生在连续用药过程中，后者称迟发性过敏性休克。如不及时抢救，可危及生命。故在用药前、中、后都需要加强观察，以免发生意外。门诊患者尤其是初次用药后，可休息15~30min再离开，以便于医务人员观察。
1. 药物过敏反应按照发生机制可分为：
（1） Ⅰ型过敏反应，由IgE介导的速发型过敏反应，主要引起过敏性休克、荨麻瘆、喉头水肿和支气管哮喘等；
（2） Ⅱ型过敏反应，细胞毒作用，主要引起溶血性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少等；
（3） Ⅲ型过敏反应，抗原-抗体复合物反应，主要导致血清病、药物热；
（4） Ⅳ型过敏反应，迟发或细包介导的过敏反应，主要引起接触性皮炎、大疱表皮剥脱松解症和间质性肾炎等。
2. 临床通常将青霉素过敏反应分为：
（1） 速发型过敏反应，由IgE介导的过敏反应，包括荨麻疹， 以及造成严重生命威胁的过敏性休克、喉头水肿和支气管哮喘等，多在1 h内出现，少数可迟至6 h内发生；
（2） 迟发型过敏反应，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应，通常发生于给药1 h以后。
患者中5%~10%声称对青霉素存在某种类型过敏反应，但其中85%~90%青霉素皮试阴性并可耐受。青霉素速发型过敏反应发生率约为0.01%~0.04%，而死亡率约为0.002%，美国估计每年死于青霉素过敏患者达500~1000人。
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皮试结果有何意义？
青霉素皮试阴性，表示发生过敏性休克等速发型过敏反应的风险较低，可接受青霉素类药物治疗，但仍有发生速发型过敏反应的风险，尤其在首次给药时。此外，青霉素皮试不能预测起疱性皮疹如Stevens-Johnson综合征、大疱表皮剥脱松解症，以及溶血性贫血、间质性肾炎等 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应。应强调青霉素皮试不是保证患者安全的唯一措施，详细询问药物过敏史、给药期间密切观察患者不良反应以及备有抢救设备与药物、做好充分抢救准备同等重要。
青霉素皮试阳性，提示患者发生过敏性休克等速发型过敏反应的可能达50%（33% ～100%，无阴性对照情况下假阳性率更高），不宜使用青霉素类药物。
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青霉素皮试阳性，能不能再做皮试？
新版《共识》列出了皮肤试验3种的禁忌症如下：
（1）近 4 周发生过速发型过敏反应者；
（2）过敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳、小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等；
（3）有皮肤划痕症、皮肤肥大细胞增多症、急慢性荨麻疹等皮肤疾病。
因此，青霉素皮试阳性，不属于青霉素皮试禁忌证。
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既往青霉素皮试阳性，可以用青霉素吗？
青霉素皮试阳性，表明不宜使用青霉素类药物。但青霉素皮试仍有近半数为假阳性，且特异性IgE抗体可随时间衰减（半衰期10～1 000 d），发生过敏反应者 50%在5年内不再过敏，80%在10年内不再过敏，这些患者今后仍可重复青霉素皮试、评估能否应用青霉素类药物。
既往青霉素皮试阳性患者，如无青霉素过敏反应的临床表现，在过敏史中应表述为“曾青霉素皮试阳性”，而不应表述为“青霉素过敏”。
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皮试过程有没有风险？
皮试本身亦可能导致速发型过敏反应，应有抢救设备与药品准备。一旦发生过敏反应，应及时就地救治。
皮试中发生过敏性休克等严重速发性过敏反应，应及时就地采取抢救措施：
（1）迅速中止皮试操作；
（2）及时建立静脉通路；
（3）予以肌内或皮下注射肾上腺素（1: 1 000肾上腺素，成人0.3～0.5 ml；儿童 0.01 mg/kg 体重，最大 0.3 ml，每 15～20分钟可重复）；
（4)吸氧及糖皮质激素等其他药物治疗。
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哪些药物会影响皮试结果？
（1）应用抗组胺药物可能影响皮试结果，皮试前应停用全身应用：一代抗组胺药（苯海拉明）至少72 h，二代抗组胺药 (西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔喷雾剂至少72 h；
（2）雷尼替丁等H 2受体拮抗剂应停用至少48 h；
（3） β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物可能影响对速发型过敏反应救治，皮试前应停用至少24 h，尤其在存在发生严重过敏反应可能时。
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皮试液如何配制？
鉴于《中华人民共和国药典临床用药须知》的法律地位，目前应参照其推荐配制青霉素皮试液、操作和进行结果判断。
皮试液配制：取青霉素钠盐或钾盐，以生理盐水配制成为含20万U/ml青霉素溶液（80万U/瓶， 注入4 ml生理盐水即成）→取20万U/ml溶液 0.1 ml，加生理盐水至1 ml，成为2万U/ml溶液→取2万U/ml溶液0.1 ml，加生理盐水至1 ml，成为 2 000 U/ml 溶液→取 2 000 U/ml 溶液 0.25 ml，加生理盐水至1 ml，即成含500 U/ml的青霉素皮试液。
目前国内有成熟应用多年的青霉素皮试剂供应，每瓶含青霉素钠2 500 U。使用该品仅需一次稀释，可节约操作时间、减少工作量，且避免因多步稀释可能导致的剂量误差、污染乃至由此导致的假阳性、假阴性。
皮试液以现配现用为佳，如需保存宜4℃冷藏，但时间不应超过24 h。
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青霉素皮试需要消毒吗，用什么消毒？结果如何判断？
根据临床用药须知：用75%乙醇消毒屈侧腕关节上方三横指（1岁以下儿童二横指 ）处皮肤，对乙醇敏感者改用生理盐水。抽取皮试液0.1 ml(含青霉素 50 U），作皮内注射成一皮丘（儿童注射0.02～0.03 ml）。
结果判断：20 min后观察，如局部出现红肿， 直径> 1 cm（或比原皮丘增大超过3 mm）或局部红晕为阳性。对可疑阳性者，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。
注意：忌用碘酊消毒，以免影响对局部反应的观察。
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青霉素皮试今后的研究和改进方向有哪些？
（1）应逐步推广在青霉素皮试时设置生理盐水阴性对照和组胺阳性对照，以提高预测准确率。
（2）我国应研制PPL、青霉噻唑盐和青霉吡唑酸盐并商业化，并在皮试液中加入这些成分，提高预测青霉素速发型过敏反应风险的敏感率。
（3）我国应调查、补充国人对各种半合成青霉素侧链过敏的发生率，评估皮试液中加入半合成青霉素的必要性。
（4）应学习其他国家，将青霉素皮试的操作、结果解释交由充分掌握药物过敏反应机制和诊治原则的专业人员进行。
（5）在国内原来研究基础上，探讨口服青霉素药物免皮试，通过详询过敏史、密切观察保障安全用药。