MDT 病例 | 乳腺癌早期诊断与治疗

上海交通大学医学院附属新华医院 MDT 乳腺病例讨论专家团：

汪登斌教授     放射科主任

陈亚青教授     超声诊断主任

韩宝三教授     乳腺外科主任医师

吴萍教授        乳腺外科主任医师

王瑞芬教授     病理科副主任医师

王丽君博士     放射科主治医师（病例报告）

特邀嘉宾：

郑德春教授    福建省肿瘤医院放射科副主任

1. 病例介绍  

///  临床资料  ///

病史：患者女性，55 岁， 2012 年 6 月体检发现左乳肿块，无压痛，皮肤无红肿破溃。

专科查体：正常乳腺外观，双侧乳头同一水平，左乳 8 点钟方向可及一肿块，大小约 5mm，质硬，活动度尚可，边界尚清，无压痛，乳头无溢液，皮肤表面无红肿破溃。右乳未及肿块。双侧腋窝未及肿大淋巴结。

/// 相关检查 ///

↑ 乳腺 X 线摄影

↑ 乳腺超声：左上图 - 右乳 11 点结节；右上图 - 左乳 11 点结节；下图 - 左乳 8 点结节。

↑ 超声造影：左侧乳腺 8 点钟低回声区

↑ 乳腺 MRI

↑ 左乳内下 MRI：左乳内下范围 1.3x3.3cm，T2WI 等信号，ADC 值：1.10x10^-3，TIC 快速-上升型；左乳内下线样及分支样强化，BI-RADS 4B 类。

↑ 左乳上部小结节 MRI：边缘清楚，T2WI 高信号，ADC 值：2.22x10^-3，TIC 快速-上升型；BI-RADS 3 类。

左乳象限切除术，冰冻提示：左乳导管上皮高度增生，伴不典型增生，是否癌变等石蜡。

病理报告：“左乳”导管上皮高度增生伴不典型增生，考虑为 ADH/DCIS 病变范围甚小（直径 2mm）且仅在冰冻切片中。

术后每年规律随访：术后第一年至第三年，乳腺超声未发现复发及淋巴改变；术后第四年，左侧乳头内侧块状红肿，偶伴疼痛，程度轻，随后红肿部位皮肤出现结痂，继而脱皮，脱皮时偶伴瘙痒，上述症状周期出现，约半年/周期，术后第五年上述症状发作周期缩短，约 2 月/周期，乳腺超声未发现异常改变。

↑ 乳腺 X 线摄影（术后第六年随访）

↑ 乳腺 MRI：术后第一年随访，至术后第二、六年。

左侧乳头旁皮肤切除术+乳腺切除术，病理报告：“左乳乳头” 病变符合 Paget's 病；“乳头底部导管” 中见个别导管扩张，腔内见肿瘤细胞。

2. 病例讨论 & 专家点评  

（建议在 wifi 环境下观看）

讨论 1：如何综合分析该患者初次就诊时双乳病变，给出合理建议？

专家点评：该患者双乳三处病灶的影像特征综合分析如下：

① 左乳内下象限病变

• 乳腺 X 线摄影：左乳内下象限粗糙不均质钙化，段样分布，钙化灶的形态及分布均提示可疑恶性，拟 BI-RADS：4A，建议进一步检查。
• 乳腺超声：左侧内下（8 点钟）见两个低回声病灶，大小分别约 5mm×3mm、3mm×3mm，肿块形态欠规则，边界欠清晰，内部回声欠均匀，内可见数个点状强回声。CDFI：内部可见少量血流信号，探及动脉频谱，RI：0.59。造影后肿块增强明显，增强程度高于周围腺体组织，内部增强欠均匀，消退早于周围腺体组织。左乳内下病变的边缘欠清晰，垂直生长，造影后快速强化，早期消退，考虑恶性可能大，拟 BI-RADS：4B，建议活检。
• 乳腺 MRI：左乳内下线样及分支样强化，MIP 图像可见左乳头内可见线样强化，似与左乳内下病变相连，病变范围 1.3x3.3cm，T2WI 等信号，ADC 值：1.10x10^-3 mm²/s，TIC 快速-上升型；MRI 上病变为非肿块病变，病变范围与乳腺X线摄影相仿，明显大于超声范围，MRI上左乳内下线样及分支样强化提示导管内病变，左侧乳头内可疑受累，拟 BI-RADS：4B，建议活检。

② 左乳上部结节

• 乳腺 X 线摄影：阴性。
• 乳腺超声：左乳上部（11 点钟）见低回声区，大小约 7mm×3mm，肿块形态呈椭圆形，边界清晰，内部回声尚均匀。CDFI：内部未见明显血流信号。该病灶水平生长，边缘清楚，内部回声均匀，均为良性征象，拟 BI-RADS 3 类，建议随访。
• 乳腺 MRI：左乳上部见一枚椭圆形小结节，边缘清楚，T2WI 高信号，ADC 值：2.22x10^-3 mm²/s，TIC快速-上升型。该结节形态学特征、T2WI 高信号及ADC 值较高，均考虑良性，FA 黏液变可能，DCE 序列未见明显向心填充改变，黏液腺癌可能性较低，拟 BI-RADS 3 类，建议随访。

③ 右乳上部结节

• 乳腺 X 线摄影：阴性。
• 乳腺超声：右侧乳腺 11 点钟，距乳头 3cm 处见低回声区，大小约 12mm×3mm，肿块形态呈椭圆形，边界清晰，内部回声尚均匀。CDFI：内部未见明显血流信号。该结节边缘清楚，内部回声均匀，水平位生长，内部及周边未见血流信号，该结节形态学特征及生长方式均提示为良性，拟 BI-RADS 3  类，建议随访。
• 乳腺 MRI：MRI 上右乳上部未见异常信号结节，推测原因有 2 种可能，一是可能为退化的纤维腺瘤，血供不丰富；二可能为局灶小叶增生，血供未见明显增加；因此，右乳上部结节 MRI 信号及增强未见异常。

讨论 2：左乳内下病灶病理与影像大小不一致的可能原因?

专家点评：该患者进行了左乳内下象限切除术，病理提示：“左乳”导管上皮高度增生伴不典型增生，考虑为 ADH/DCIS （不典型增生/导管原位癌）病变范围甚小（直径 2mm）。

该患者的 ADH/DCIS 病变范围甚小，仅有 2mm，而 MRI 及乳腺 X 线摄影上所见异常区域范围较大，病理与影像不一致的原因可能是：

• 左乳内下病灶内不仅有 ADH/DCIS，同时伴随乳腺病及普通导管上皮增生（UDH）等良性病变，MRI 所示大范围的异常实为良性腺病及 UDH；
• 左乳内下病变的 ADH/DCIS 范围较广，但由于病理取材所限，仅取到部分的 ADH/DCIS 组织。

讨论 3：如何综合分析该患者的随访结果及疾病进展情况？

专家点评：患者术后连续随访乳腺超声 5 年，结果显示双乳上部结节随访未见异常，根据 ACR 标准，随访 2-3 年不变的病灶，可考虑为良性。然而，该患者术后第 4 年开始出现左侧乳头及乳晕湿疹样改变，超声未见可疑恶性病变。患者术后第 6 年开始，左乳湿疹症状发作周期缩短，查乳腺 X 线摄影显示原左乳内下段样分布钙化灶已完整切除，未见残留，双乳未见异常可疑恶性病变。

患者术前 MRI 检查可见左乳头内线样强化，乳晕未见异常强化，但当时无临床体征，未予活检。患者术后第 1 年及第 2 年查乳腺 MRI，可见左乳头内线样强化，与术前片相仿，乳晕区未见异常强化。患者术后第 6 年，左乳头及乳晕湿疹样改变加重时，查乳腺 MRI 提示左乳头内线样强化范围较前片增大。患者左乳头及内侧皮肤湿疹样改变，在超声及乳腺 X 线摄影均未见异常，MRI 上左乳晕区皮肤虽未见强化，但可见左乳头及乳晕后线样强化范围增大，结合临床伴有湿疹样改变，考虑伴有乳头 Paget’s 病可能，建议活检。最终，病理证实了左乳头及乳晕后大导管内存在 DCIS 成分。左乳上部结节 MRI 随访不变，考虑良性。

该患者左侧乳头乳晕 Paget’s 病发生的推测：该患者的术前 MRI 可见的乳头内线样强化，可能为 UDH 或 ADH，随时间缓慢进展及其他致病因素的叠加，演化成 DCIS；也可能原来即为 DCIS，随时间进展，累及乳头及乳晕皮肤，造成临床上的湿疹样改变。

讨论 4：乳腺 MRI 上，如何对乳头病变进行阅片？

专家点评：乳腺影像医师阅片时常常只关注乳腺内病变，较少关注乳头病变。乳头病变的发现及定性，对于临床手术方案的选择至关重要。乳腺 MRI 在乳头病变的发现及定性上显著优于乳腺 X 线摄影及超声，因此，我们有必要掌握乳头的正常及异常 MRI 特征，结合 DCE 序列、MIP 图像及 MPR 重建，进行双侧对比观察。

正常女性双侧乳头大小及形态对称，无回缩及凹陷。在动态增强 MRI 上，乳头可分为两层结构，即线样强化的表面和无强化或线样强化的中央区。乳头强化的程度与乳头血供有关。正常女性乳头 MRI 增强表现为双侧乳头无强化、轻度强化或明显强化，双侧强化一定对称；病变乳头 MRI 增强多表现为患侧乳头及乳晕的明显异常强化，双侧强化一定不对称。部分患者伴有先天性或获得性乳头回缩或凹陷，凹陷的乳头常伴有炎症，双侧乳头强化可不对称。在 MRI 上，回缩或凹陷的乳头表面强化明显时常容易误诊为乳腺内肿块，我们需结合矢状面及冠状面 MPR 重建，观察乳头表面线样强化来进行分辨。MPR 重建图像上，连续的线样强化连续为凹陷的乳头，在线样强化区域外的乳头内出现的异常强化，则为乳头内病变。

讨论 5：乳腺 Paget’s 病如何进行早期影像诊断及组织活检？

专家点评：乳头 Paget’s 病为少见病变，其特点是乳头的鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞（派杰细胞），病变可延伸至乳晕及其周围皮肤。Paget’s 病占所有乳腺恶性肿瘤的 1%-4%，15% 的患者因浸润性癌切除乳腺偶然发现，即亚临床 Paget’s 病。大部分患者表现为乳头湿疹或红斑样改变，1/3 患者有长期症状，有的患者病史可长达 28 年，小部分患者无临床症状。乳头 Paget’s 病常与 IDC 及 DCIS 伴发，仅 1.4%-13% 的 Paget’s 病不伴有乳腺癌。Paget’s 病在 MRI 上多表现为患侧乳头不对称性明显强化，乳晕及其周围皮肤受累时也可出现明显强化，少部分 Paget’s 病在 MRI 上假阴性。乳头及乳晕病变的传统活检方法需要进行乳头及病变乳晕的皮肤切除活检，现在我院可采用“脱髓鞘”的方法进行保留乳头的乳头内病变活检。

讨论 6：该患者的下一步治疗方案如何？

专家点评：该患者进行左乳单纯乳腺切除及淋巴结活检，最终病理证实为 DCIS，ER（-），PR（-），HER2 阳性，KI67（50%+），左乳头及皮肤 Paget’s 病，皮肤及基底切缘未见肿瘤累及，同侧腋下淋巴结未见癌转移。该患者为 DCIS，ER（-）及 PR（-）阴性，无需进行内分泌治疗，虽然 HER2 阳性，DCIS 无需进行靶向治疗。该患者常规术后随访即可，检查同侧胸壁复发情况及筛查对侧乳腺癌。

乳腺疾病精准诊治团队简介

上海交通大学医学院附属新华医院乳腺疾病精准诊治特约特需联合门诊是由来自乳腺外科、放射科、超声科、病理科、肿瘤科、中医科等学科的知名专家联袂倾情构建的多学科诊治平台和团队，致力于乳腺癌的早期诊断和乳腺健康的全程管理。本专家队伍实力雄厚，检查技术平台领先，诊治流程科学规范，服务理念先进温馨，追求为患者打造规范的、充满人情关怀的、个性化乳腺疾病诊治模式，可以提供“一站式”技术服务，真正造福于患者。

专家团队名单:

放射科：汪登斌，张玉珍

乳腺外科：韩宝三，吴萍，宋和平

超声科：陈亚青

病理科：王立峰

肿瘤科：郑磊贞，蒋马伟

中医科：吴敏

文章内容仅供医疗专业人士阅读