糖尿病肾病的筛查、诊断、预防与治疗
作者：上海交通大学附属第六人民医院 李青
病例介绍
张女士，57岁，5年前体检空腹血糖7.1 mmol/L，到医院检查明确诊断糖尿病后一直饮食控制，口服降糖药物治疗，每个月到附近医院测定下血糖，空腹血糖7.0 mmol/L以下，餐后2小时血糖在10.0 mmol/L以下，自我感觉良好。2年前退休，开始忙于家务，自己买了血糖仪，不定期检测的结果也是不错的，于是也不去医院检查了，糖尿病用药也是由家人帮忙来配了。
最近她感到腰酸背痛，小便中泡沫特别多，久散不去，于是到内分泌门诊，医生建议血液检测的同时做个尿液检测，结果发现尿常规中尿蛋白定性（ -），尿白蛋白/肌酐200 mg/g。当医生告知张女士她已经并发了糖尿病肾病时，张女士不知所措了。
糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见、最严重的慢性并发症之一。DN发病隐匿，进展缓慢，早期可以没有任何不适症状，很多患者往往不重视，到出现泡沫尿、水肿、贫血、腰酸乏力，再去医院做检查尿常规中出现蛋白或者血肌酐水平升高了才意识到问题的严重性。糖尿病患者临床上一旦出现显性蛋白尿，治疗效果通常较差，而且进展很快。所以糖尿病患者必须重视糖尿病肾病的定期筛查。糖尿病肾病的早期诊断，早期防治，对延缓糖尿病患者发展为肾功能衰竭具有重要意义。
首次筛查始于
▶1型糖尿病诊断后5年
▶2型糖尿病诊断确立后
▶此后每年应至少进行一次肾脏病变的筛查
筛查应包括
▶尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：正常人UACR<30 mg/g。糖尿病患者在3-6个月重复检查UACR，3次中有2次UACR≥30mg/g，而且排除影响因素（包括感染、发热、心力衰竭、显著高血糖、显著高血压等）所致者可诊断白蛋白尿（糖尿病肾病），UACR在30-300mg/g称为微量白蛋白尿（早期糖尿病肾病），此时尿常规蛋白定性常为阴性。UACR>300mg/g,称为大量白蛋白尿（临床糖尿病肾病），此时尿常规可显示有蛋白。所以说尿常规蛋白阴性并不能排除早期糖尿病肾病。
▶血肌酐（计算eGFR）：血肌酐能较准确地反映肾实质受损的情况，但非敏感指标。人体肾脏的代偿能力非常强大，肾脏损伤程度占到整个肾脏的一半以上（即肾小球滤过率下降大于50%）时，才会引起血肌酐升高，所以说体检时血肌酐水平正常并不代表没有肾功能损害。临床上要根据血肌酐水平结合患者年龄、性别、体重等估算肾小球滤过率（eGFR）,评价慢性肾脏病（CKD）的分期情况。
▶改变不良的生活方式：建议戒烟，鼓励适当运动。合理的运动锻炼，不仅能增强抵抗力，还可加强肾脏血液流通，有助于损伤修复，同时也有利于血糖控制。锻炼方式以快步行走为主,每天至少在饭后运动一次，每次至少半小时，每周至少坚持五天。若出现临床蛋白尿不宜进行较强度的运动治疗。对于水肿比较明显、血压较高的病人或肾功能不全的患者，需要多卧床休息。禁止或减少吸烟，可以防止氧化应激造成的肾脏损害。
▶营养：高蛋白质、高脂肪、高嘌呤摄入可加重肾脏的负担，糖尿病肾病患者要坚持低盐、低脂（尽量选用植物油代替动物脂肪）、低糖、优质低蛋白质的饮食习惯。蛋白质来源以优质动物蛋白为主，如蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼等，必要时可补充复方α-酮酸制剂。禁食肝、肾、心、鱼卵等内脏食物。低蛋白血症、水肿时，应限制钠盐1～2g/d，补充水溶性维生素。
▶控制血糖：糖尿病患者要学会在家使用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测，包括餐前、餐后、睡前、夜间血糖，有时候还要监测运动前后的血糖，以此来指导饮食、运动，尤其是开始胰岛素治疗的剂量调整，使血糖保持基本正常，糖化血红蛋白（HbA1c）尽量控制在7.0%以下。肾功能不全的患者可优选从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全的患者宜采用胰岛素治疗。
▶控制血压：推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90mmHg以下，对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80mmHg以下可能获益更多。舒张压不宜低于70mmHg，老年患者舒张压不宜低于60mmHg。
▶其他：血脂异常和肥胖是糖尿病肾病的危险因素，因此还需要加强血脂控制。对肥胖的患者要积极减重。遗传因素在糖尿病肾病的病因中占据重要地位，有糖尿病肾病家族史的患者，更要有防范意识。定期糖尿病肾病筛查，控制血糖、血压，加强饮食、生活习惯和用药管理。
来源： 上海市糖尿病临床医学中心