桡骨远端骨折诊断及治疗
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。桡骨远端关节面呈由背侧向掌侧，由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角和尺倾角，其中掌倾角的范围大概在10°-15°，尺倾角的范围大概在20°-25°（详见图1、图2）。桡骨远端骨折约占全身骨折的 1/6，在急诊骨折患者中约占17%，前臂骨折患者中约占75%，其中25%为粉碎性骨折。60岁前，桡骨远端骨折男女发病比例约为1：2，多见于青少年，多为高能外伤所致；60岁后，随着年龄上升，女性患者比例逐渐增大，主要与女性绝经后体内雌激素水平下降，骨量丢失加快，骨质疏松程度较男性更为严重有关，低能跌伤远比高能创伤多。桡骨远端骨折中约5.4%- 8.6%报告有急性腕管综合征，因此体格检查时应予以注意。
武汉市第四医院（武汉市骨科医院）手外科二.修复重建科严立主任介绍：经常见到的桡骨远端骨折类型是非常多的，比如说Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折都是桡骨远端的骨折，对于这种情况首先需要明确骨折的具体部位和错位的程度，然后来决定治疗方案。桡骨远端的骨折目前临床上最常见的分型为AO分型，AO分三种基本类型，即是A型的关节外骨折又分为三组，A1型：孤立的尺骨远端骨折。A2型:桡骨远端骨折无粉碎、嵌插。A3型:桡骨远端骨折粉碎、嵌插。再就是分B型骨折，即简单或者是部分关节内骨折，又可分为三组，B1型为桡骨远端矢状面骨折。B2型远端背侧缘骨折。B3型为桡骨远端掌侧缘骨折。C型骨折，复杂关节内骨折又可分为三组，C1型为关节内简单骨折，无干骺端粉碎。C2型为关节内简单骨折，干骺端粉碎。C3型为桡骨关节面粉碎骨折,伴有干骺端简单骨折或粉碎骨折（详见图3）。
患者来医院就诊，往往会问医生“桡骨远端骨折怎么治疗”。桡骨远端骨折的治疗分为保守治疗和手术治疗。对于无移位、稳定或通过复位可维持稳定的桡骨远端骨折首选石膏或夹板外固定（图片4、图片5）。对于不稳定性骨折的最佳治疗方式目前尚存在争议。美国骨科医师学会建议的手术指征：复位后短缩＞3 mm，背侧成角＞10°或关节面塌陷＞2 mm。目前主要手术方法有经皮穿针内固定（图片6）、外固定支架固定（图片7）、切开复位钢板内固定（图片8）、关节镜技术等。虽手术治疗的优良率明显高于非手术治疗，但是非手术治疗仍应当是桡骨远端骨折的主要治疗方法。
桡骨远端骨折的畸形愈合发生率较高，且多数预后不良。畸形愈合是指骨折断端发生短缩、旋转或成角连接等异常愈合，进而引发疼痛、活动范围受限等并发症，常需手术治疗。以往文献报道，桡骨远端骨折行保守治疗畸形愈合发生率约23.5%，行手术治疗发生率约10.1%。桡骨远端骨折畸形愈合按照发生部位可分为关节内畸形愈合、关节外畸形愈合和关节内外畸形愈合。其中，关节外畸形愈合最为常见，表现为矢状关节面掌倾角丢失、冠状面尺偏角丢失及尺骨变异值增大。
儿童尺桡骨远端骨折是儿童最常见的损伤，其发生率17.48%，占肢体损伤21.56%，仅次于肱骨髁上骨折，儿童尺桡骨骨折不论在治疗上与预后上与成人骨折都有很大的区别，儿童有很大的生长塑形能力，保守治疗是儿童尺桡骨骨折首选的治疗方法。手法复位联合外固定治疗桡骨远端骺离骨折因其优良率高，创伤小，费用低，术后并发症较少，是一种安全可行的治疗方法，临床上值得广泛推广。国外一些作者做过相关的统计，对于桡骨远端骺离骨折，采用克氏针治疗和保守治疗的预后差异无统计学意义。但对于严重的粉碎性、关节内骨折等难复性或不稳定性桡骨远端骺离骨折，手法复位后容易出现再移位，并发成角畸形或腕关节功能障碍，故建议行手术治疗。当患儿的桡骨远端骺离骨折伴正中神经损伤时，保守治疗效果欠佳，建议行手术治疗，争取一期修复。
非手术治疗与手术治疗均可以有效的对骨折部位进行复位，且手术治疗对老年人桡骨远端C型骨折的复位效果明显优于非手术治疗。手术治疗老年人桡骨远端C型骨折的近期临床疗效优于非手术治疗方法，3个月期间腕关节功能恢复较佳。手术治疗和非手术治疗老年人桡骨远端C型骨折的远期临床疗效相似，均可良好恢复骨折后腕关节功能。手术治疗和非手术治疗老年人桡骨远端C型骨折的治疗后的并发症发生率无明显差异，但非手术治疗老年人桡骨远端C3型骨折的稳定性较差，早期易发生复位丢失；而手术治疗早期则易发生切口感染和肌腱损伤。老年人桡骨远端C型骨折的方法需要根据患者的具体情况进行个体性诊疗。
桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折时尺骨茎突是否需要固定，以及手术方式的 选择目前临床上尚未达成共识。桡骨远端骨折合并尺骨茎突 骨折在选择治疗方案时，既要充分考虑桡骨远端骨折对腕部疼痛，腕关节活动度、握力等腕关节功能的影 响，又要结合尺骨茎突解剖学特点正确评估尺骨茎突骨折是否影响下尺烧关节稳定性。桡骨远端合并尺骨茎突骨折同时桡骨远端骨折存在手术指征时 应首先内固定治疗桡骨远端骨折，通过判断桡骨远端固定后下尺桡关节的稳定性，再决定尺骨茎突骨折的治疗方式。
关节镜下微创辅助复位固定的优势：复位后骨折块之间的关节面台阶小于2mm，极大限度减少术后出现创伤性关节炎的几率。据报道有40%的桡骨远端骨折合并有腕骨间韧带损伤及三角软骨纤维复合体（TFCC）损伤，关节镜下可给予一并修复。如合并有尺骨茎突骨折，可探查TFCC的紧张度，以判定是否给予尺骨茎突固定。
图文来源：华中科技大学同济医学院附属普爱医院 吴明正
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