ARNI优化脑卒中高血压管理，攻克夜间血压无障碍！

沙库巴曲缬沙坦正式获批高血压适应证，为脑卒中高血压患者的治疗带来了新的期待！

脑卒中人群庞大，夜间血压不可忽视！

调查显示，目前脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因[1]。
而高血压是脑卒中病发的高危因素。流行病学调查显示，我国脑卒中人群高血压发病率高达74%，并且亚洲人群收缩压（SBP）每升高10mmHg，脑卒中发生风险增加53% [2]。因此，降压治疗对预防脑卒中尤为重要。
更严重的是，和白天血压相比，夜间血压与全因死亡、心脑血管疾病死亡风险关系更密切。IDACO研究证明，夜间血压增加20mmHg，脑卒中的发生风险增加36%，心血管死亡风险增加17%[3]。另外还有一项J-HOP夜间血压研究数据显示，夜间家庭SBP增加10 mmHg，心血管事件（CVE）发生风险增加20%[4]。可见加强夜间血压管理刻不容缓。
然而，面对我国如此庞大的脑卒中人群，目前临床常用药物却力有不逮，总体血压达标率仅有15.3%，夜间血压控制也不理想。那么有没有一种药物可以对血压进行更进一步的强效管理？
今日我们邀请到了山东省立医院神经内科主任杜怡峰教授，和我们一起来谈谈6月1日正式获批高血压适应证的新型降压药，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦能够发挥什么样的有益作用！

把控夜间血压，ARNI更具优势！

沙库巴曲缬沙坦的降压优势主要体现在强效降压、智能降压以及24小时持久降压三个方面。
一项针对亚洲轻中度高血压患者的研究发现，沙库巴曲缬沙坦较奥美沙坦能够进一步降低SBP，降压幅度最高可达21.67mmHg[5]。这充分体现出沙库巴曲缬沙坦强效的降压能力。

图1 沙库巴曲缬沙坦可强效降压

而且沙库巴曲缬沙坦还能做到“智能”降压。一项研究发现，在基线血压水平较高（≥140mmHg）的患者中，沙库巴曲缬沙坦可明显降低血压，而在基线血压水平较低 （<120mmhg）的患者中可使血压保持平稳水平[6]。

图2 沙库巴曲缬沙坦可以智能降压

除此之外，一项纳入12项研究，共计6064例高血压患者的分析显示，与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低患者24h动态血压[7]。

图3 沙库巴曲缬沙坦可以降低24小时动态血压

而沙库巴曲缬沙坦在改善夜间血压方面有着同样亮眼的表现。

  • 有效改善夜间动态血压：首个ARNI在亚洲高血压患者中的临床研究纳入了481例高血压患者随机分组治疗，并进行动态血压监测，其结果发现，在治疗8周后，ARNI 能够有效降低动态血压监测（ABPM）的夜间动态SBP，最高可达16.14mmHg[8]。

图4 ARNI能够有效降低夜间ABPM

  • 强效降低夜间平均血压：一项纳入了1328例的随机、双盲、安慰剂对照、活性对照研究结果显示，与缬沙坦相比，ARNI 治疗后患者的平均坐位收缩压（msSBP）降低得更加明显，最高可多降低9.01mmHg[9]。这证明与ARB相比，ARNI 对夜间平均血压的降压幅度更强。

图5  ARNI 较缬沙坦对夜间平均血压降低力度更强

  • 夜间平均动态血压控制更好：一项随机对照试验发现，治疗12周时，相比奥美沙坦降低平均动态收缩压（MASBP）9.1mmHg、平均动态中心动脉收缩压（MACASP）8.7mmHg，ARNI可在此基础上进一步降低MASBP达4.1mmHg，降低MACASP达3.4mmHg。其中，夜间段（10：00pm-6：00am）降幅更大，相比奥美沙坦，ARNI可进一步降低夜间段MASBP达5.9mmHg，降低MACASP达5.2mmHg[10]。

图6 ARNI较奥美沙坦可更有效降低夜间MASBP和MACASP
目前已有13篇研究文献对沙库巴曲缬沙坦在高血压中的疗效进行了肯定，其中包括原发性高血压、盐敏感性高血压以及中重度肾功能不全合并高血压等不同类型的高血压疾病。基于目前夯实的循证证据，沙库巴曲缬沙坦已经得到了诸多权威指南和共识的推荐，《2020中国动态血压监测指南》中就指出“建议使用长效药物单独或联合治疗控制白天合并夜间高血压，或使用能有效降低夜间血压的新型降压药物，如沙库巴曲缬沙坦”。
此外，ARNI不仅能够强效降低夜间血压，还能够抗血管纤维化和动脉硬化，改善颈动脉斑块，发挥有力的心脑血管保护作用。
一项纳入了404例原发性高血压患者的回顾性分析发现，脑卒中患者颈动脉斑块发生率为66.7%，远高于非脑卒中患者的55.2%[11]。
而在一项分别采用沙库巴曲缬沙坦和缬沙坦对载脂蛋白E缺乏的小鼠进行治疗的研究中发现，在治疗12周后，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦可以明显减少斑块脂质，增加纤维帽厚度，稳定斑块，抑制动脉硬化进程，同时减少斑块形成[12]。
图7 沙库巴曲缬沙坦能有效改善颈动脉斑块
为什么ARNI能够在降低夜间血压和心脑血管保护方面有如此优秀的表现？让我们来探究一下她降低夜间血压的独特作用机制。

全新降压机制，ARNI有何特点？

传统五大类降压药物的降压机制均为抑制升压系统，忽视了聚焦在降压的利钠肽系统。过去对利钠肽早有研究，发现了利钠肽可以通过肾性机制、血管机制和神经内分泌机制使高血压患者获益，但多年来没有长效口服药物可以干预，只有静脉内短效滴注药物，长期用药的慢性高血压患者不能使用，而沙库巴曲缬沙坦的降世无疑为高血压患者带来了新的福音。
在一项纳入了 118 名无症状高血压老年患者的研究中发现，在高血压患者中，心房利钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）水平与 24 小时血压水平的关系比与诊室血压水平的关系更密切（P<0.001），因此认为利钠肽可能是真正反映24小时血压变化的内源性激素[13]。
图8 ANP和BNP水平与 24 小时血压水平关系密切
而ARNI充分利用了过去被忽略的降压新靶点——利钠肽系统，其拥有独特的双通道多靶点作用机制，可同时作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和利钠肽系统，在抑制升压机制的同时增强降压机制。
一方面沙库巴曲在酯酶催化下可产生去乙基沙库巴曲（LBQ657），LBQ657具有抑制脑啡肽酶活性功能，可提高体内利钠肽水平，另一方面缬沙坦可以抑制RAAS，两者共同作用，进而起到降压及器官保护功能。
图9 沙库巴曲缬沙坦的独特降压机制

总结

对于脑卒中合并高血压患者来说，沙库巴曲缬沙坦具有独特的降压机制，是目前唯一能够长效作用于利钠肽系统的药物，相较于传统治疗，能够更进一步地降低24h动态血压和夜间血压，且有卓越的心脑保护作用，有助于稳定颈动脉斑块，从而降低患者脑卒中发生和复发的风险。6月1日，沙库巴曲缬沙坦正式于中国获批高血压适应证，此药物在脑卒中合并高血压患者中的临床应用表现非常值得期待。

专家简介

杜怡峰 教授

·山东第一医科大学神经病学系主任、博士生导师

·山东省立医院神经内科主任、二级主任医师

·山东省神经系统疾病临床医学研究中心主任

·国家重点研发计划首席科学家、泰山学者特聘专家

·中国医师协会神经内科分会副会长

·中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组副组长

·《中华行为医学与脑科学杂志》副总编

·主持承担科技部国家重点研发计划、国家自然科学基金国际合作重点项目、国家自然科学基金面上项目等多项科研课题，在Nature Communications、AMA Neurology、Lancet Public Health等期刊发表学术论文200余篇

参考文献：

[1]Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,October 2020,Vol.20,No.5
[2]Lancet. 2010 Jul 10;376（9735）:112-123;
[3]JAMA 2019; 322（5）: 409-420.
[4]Hypertension. 2019 Jun;73（6）:1240-1248.
[5]Huo Y, et al. J Clin Hypertens （Greenwich）. 2019 Jan;21（1）:67-76.

[6]Selvaraj S,J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 11. pii: S0735-1097（20）30518-0.

[7]Cardiology. 2020;145（9）:589-598.

[8]Kazuomi Kario, Hypertension. 2014;63:698-705; originally published online January 20, 2014;

[9]Lancet. 2010 Apr 10;375（9722）:1255-66.

[10]Williams B, et al.Hypertension. 2017 Mar;69（3）:411-420.

[11]姚月娴,等. 中华高血压杂 志. 2011,19（10）951-954.

[12]Neprilysin Inhibitor–Angiotensin II Receptor Blocker Combination therapy （Sacubitril/valsartan） Supp resses AtheroscleroticPlaque Formation and Inhibits Inflammation in Apolipoprotein E- Deficient Mice, （2019） 9:6509

[13]J Hypertens. 1998 Sep;16（9）:1253-9.

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台观点

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