『走进医学』医家大忌：癌症的过度治疗

目前对癌症的治疗，仍以“延长寿命，提高生存质量”为基本要素。癌症的现代治疗方法主要包括手术、放疗、化疗以及尚在发展中的免疫、基因等疗法在内的综合治疗。事实上对每一例癌症患者的治疗，都应该是一个系统工程。治疗方案的设计应该根据每一个个体患者所罹患的癌症的病理类型、病变范围、患者机体特别是重要脏器的生理状态，当然也包括经济和心理的承受能力，来制定一个个性化的方案，并在实施过程中观察患者对治疗的反应做相应的调整，由此才能达到“延长寿命，提高生存质量”治疗目的。但近年来，我们发现一个不容忽视的现象，即癌症治疗过程中的过度治疗(Over-treatment)，其不仅是卫生资源的浪费，还会增加患者的痛苦，甚至缩短患者的生存时间。

目前对实体瘤的主要治疗方法，首选还是手术治疗。当选择手术方案时，应选择既能最大限度地切除肿瘤，又能最大限度地保留机体器官；既能使患者承受，又能保留机体功能的手术方案。比如一个右上叶肺癌，病变累及右肺中间段支气管，如果做右全肺切除，在治疗原则上并无错误，但如果行右肺上叶、中间段支气管袖状切除，中、下叶支气管与气管隆突吻合，再行肺门淋巴结清扫，既能切除了病灶，又留了中下叶的肺功能。大量病例统计表明，肺叶切除+肺门淋巴结清扫，与全肺切除相比，粗看起来似乎全肺切除更彻底，但两者的术后生存率，前者几乎比后者延长了一倍的时间。因此就此类手术治疗方法来说，全肺切除就是过度治疗。再如一个贲门癌的病人，不少医生喜欢做全胃切除、空肠食管吻合术；但也可做上半胃切除、残胃食管吻合，加周围淋巴结清扫。前者术后因切除了全胃，消化功能受到很大影响，生存质量较差，相应也就缩短了生存时间。而后者因保留了部分胃，术后消化功能恢复较快，生存质量明显高于前者，其五年生存率也明显高于前者。那么贲门癌做全胃切除也可认为是过度治疗。再如胃癌、贲门癌切除偶有造成脾损伤者，既往都是一律切除脾脏，而近年来进行了保留脾脏的修复术，使患者更顺利恢复。那么切除脾脏与保留脾脏，其是否为过度治疗，就很明确了。以上是在切除范围上存在着的过度治疗的例子。另外在有手术指征的病例，比如一个周围型肺癌患者，手术较简单，但如果患者肺功能较差、平时上两层楼都要休息几次(其一秒率多在40%以下)，对于这样的手术多难以承受，术后可能出现氧饥饿状态，离不开氧气，甚至需要呼吸机支持。显然手术治疗对此类患者就是过度治疗，不如采用放疗、电针或射频治疗。

在对肿瘤患者进行化疗时，超大剂量的用药，使患者机体功能，特别是骨髓增殖功能受到强烈抑制而“人瘤共亡”，这也是过度治疗的严重后果。

肿瘤患者的营养都低下，可能需要在短时间内大量输血、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，此时应严格掌握好适应证。输血本身就是一种移植疗法，有时非但起不到提高血色素的功效，由于机体的排异反应，反而增加机体的负担。另外大量的脂肪乳、白蛋白的输入，机体能利用多少尚在未知，更增加了肝脏的负担，有时反而得不偿失。因此，肿瘤患者营养支持的过度治疗也是医家大忌。

综上所述，列举了一些癌症的过度治疗，旨在提醒医患双方，警惕过度治疗可能带给癌症患者不可挽回的损失。

□胸外科教授 张广忖