AOCG | 多胎妊娠实践指南的解读（No.231），主任带你划重点！
多胎妊娠的发生率在过去的几十年里内出现了急剧的增加。
多胎妊娠发生率的长期变化主要归因于两个因素：
① 怀孕时孕妇年龄增大，自然发生多胎妊娠的可能性更高；
② 辅助生殖技术的广泛使用。
多胎妊娠会增加围产期并发症，包括胎儿畸形、先兆子痫和妊娠期糖尿病。
多胎妊娠最严重的并发症之一是早产以及由此导致的婴儿发病率和死亡率。
虽然已经对多种干预措施进行了评估，以期延长妊娠时间并改善妊娠结局，但都没有产生实质性的效果。
为给多胎妊娠的相关问题和并发症给予基于循证证据的处理，美国妇产科医师协会（ACOG）于 2021 年 6 月发布了《多胎妊娠：双胞胎、三胞胎及更多胞胎》的实践指南（No.231），以替代之前的 2016 年版本（No.169）。
多胎妊娠与胎儿和婴儿发病率和死亡率增加相关，并显著的增加了医疗成本，这主要是由于早产并发症。
与双绒毛膜双胞胎相比，单绒毛膜双胞胎有更高的胎儿和新生儿死亡率，以及胎儿和先天性畸形、早产和胎儿生长受限的发病率，因此在妊娠早期或中期确定绒毛膜性对于多胎妊娠妇女的咨询和管理非常重要。
在多胎妊娠的妇女中，妊娠剧吐、妊娠期糖尿病、妊娠高血压疾病、贫血、出血、剖腹产和产后抑郁症等，比单胎妊娠的妇女中更常见。
减胎术通过减少胎儿数量，可降低自然早产和其他新生儿和产科并发症的可能性。
表 1. 多胎妊娠的发病率和死亡率
基于良好且一致科学证据的建议和结论（A 级）：
在多胎妊娠的妇女中，预防性使用任何宫缩抑制剂都没有任何价值，包括因这一适应证而长期使用的 β 肾上腺素受体激动剂。
孕酮治疗并不能降低双胞胎或三胞胎孕妇的自然早产发生率，因此不推荐使用。
建议单绒毛膜妊娠从大约 16 周开始，每隔 2 周进行一次超声检查，以监测双胞胎输血综合征。
基于有限或不一致科学证据的建议和结论（B 级）：
与继续妊娠三胞胎的妇女相比，从三胞胎减为双胞胎的妇女发生妊娠丢失、产前并发症、早产、低出生体重儿、剖宫产和新生儿死亡的频率更低，其与自然受孕的双胞胎妇女的发生率相似。
多胎妊娠的绒毛膜性应在妊娠早期尽早确定，超声检测绒毛膜性的最佳时机是在妊娠早期或妊娠中期的早期。
包括宫颈环扎、住院、卧床、宫缩抑制剂和子宫托在内的常规预防干预措施尚未被证明能降低新生儿发病率或死亡率，因此不应仅根据多胎妊娠这一指征而使用。
除非存在禁忌证，否则所有妊娠 24 周至 34 周且在 7 天内有分娩风险的患者，不论胎儿数量多少，均应在产前给予一个疗程的糖皮质激素治疗。
如果预计在孕 32 周前分娩，使用硫酸镁可以降低存活婴儿脑瘫的严重程度和风险，而不需考虑胎儿数量。
以前有过一次低位横切式剖宫产的妇女，如果在其他方面适合双胎阴道分娩，那么可以被认为是剖宫产后阴道试产的候选人。
主要基于共识和专家意见的建议和结论（C 级）：
所有多胎妊娠的妇女，无论年龄大小，都应接受胎儿染色体异常的常规筛查。
对无合并症的双绒毛膜双胎孕妇开始进行监测的最佳孕龄尚不清楚。然而，对于无并发症的双绒毛膜双胎妊娠患者，可以考虑在孕 36 0/7 周时开始进行每周一次的产前胎儿监测。
对于有合并症的双绒毛膜双胎妊娠（如胎儿生长受限等母婴异常）患者，产前胎儿监护应个体化，可以根据诊断或胎龄的异常决定分娩。
对于无并发症的单绒毛膜单羊膜双胎妊娠可在孕 32+0/7 至 34+0/7 周分娩。
单羊膜双胎妊娠的妇女应通过剖宫产分娩，以避免分娩时的脐带并发症。
双羊膜双胎妊娠患者，在孕 32+0/7 周或以后，如果一个胎儿是头先露，则无论另外一个胎儿的胎先露如何，阴道分娩都是一个合理的选择，但前提条件是有一位有处理双胎之二非头先露经验的产科医生。
在多胎妊娠妇女中应用硬膜外镇痛有助于手术阴道分娩、胎头外或内倒转和全臀位分娩。
综上所述，多胎妊娠的风险显著高于单胎妊娠，其中早产是导致各种并发症的主要原因。对于多胎妊娠者应于孕早期尽早通过超声检查明确妊娠的数目及绒毛膜性，并给予分层管理。早产的预防及分娩时机和方法的选择是多胎妊娠管理的重点。
策划：mango
参考文献
[1] American College of Obstetricians and Gynecologists. Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. ACOG Practice Bulletin No. 231[J]. Obstet Gynecol, 2021,137:e145-62.
[2] 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组，中华医学会妇产科学分会产科学组. 双胎妊娠临床处理指南（2020 年更新）[J]. 中华围产医学杂志，2020，23（8）：505-516.