周京敏教授专访：慢性心力衰竭的治疗 | OCC 2021
心力衰竭治疗的新进展
自 2018 年中国心衰指南发布以来，有两类药物临床应用中获得了比较好的效果。
一类是 SGLT2 抑制剂，当年我们是在糖尿病的心衰病人当中作为推荐的，2019 年公布的临床试验发现在非糖尿病的心衰病人当中使用也可以获益，所以这一部分是一个新的进展。
第二，鸟苷酸环化酶的口服激动剂维利西呱，也对射血分数降低的心衰患者的预后产生有益的作用，所以这一类药物也应该看作一个治疗的突破。
总体来讲，这两类是最容易进入到我们临床使用的。
此外还有一个肌球蛋白激动剂，虽然临床研究也发现这个药物能够减少心衰再住院率，但是可能存在一些安全性的担忧，目前相关数据还没有详细公布。希望未来这一方面的数据更全面，我们对这一类药物在临床当中的应用也会有更好的认识，并且可以积累更好的经验。
HFpEF 的诊疗
射血分数保留的心衰，这些年越来越受到大家的关注。第一方面确实患病率高，另一方面这一类心衰的病人，我们治疗的方法相对也比较少。
以前有一些研究证实 β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂都没有改善射血分数保留心衰患者的预后。也有一些研究发现西地那非、硝酸酯类药物、硝酸盐类药物以及伊伐布雷定也没有改善这些病人的生活质量以及运动耐量，所以对这类心衰的治疗大家觉得很困难。
2019 年公布了一个沙库巴曲缬沙坦在射血分数保留心衰当中有效性和安全性的研究，这个研究现在大家认为可以改善这类心衰病人的临床症状及再住院率，所以 FDA 批准这个药物用于这类心衰病人的治疗。
我们对这类心衰的病人，现在更关注对症治疗，以及病因治疗，病因治疗非常重要。病人如果这两方面做好，再予以沙库巴曲缬沙坦，可能就会得到一个非常好的临床疗效。
LIFE 试验和 PARADISE-MI 试验结果解析
沙库巴曲缬沙坦在今年的 ACC 公布的两个研究确实结果不太让人兴奋。
一个是 LIFE 研究，针对心功能 IV 级的重症病人，观察 NT-proBNP 的变化。
这个研究因为疫情的关系，病人入选提前终止了，试验没有达到原来预计的入组量。因此研究总的例数不够，而且疫情期间可能存在没有及时随访的情况。最终这个研究没发现沙库巴曲缬沙坦和缬沙坦相比，有更好的效果。
我想这样的结果也是可以理解，缬沙坦本身也是我们治疗心衰的一个非常有效的药物，和它相比较没有更优越，最少不会比它更差，所以我们临床也可以使用。
第二个研究针对心肌梗死后心衰高危人群，使用沙库巴曲缬沙坦也没有得到 p ＜ 0.05、有显著统计学差异的结果，和雷米普利相比较，好像也没有体现出更多的优势。
但是这个研究解读为一个中性结果，我觉得有两点还是要考虑的。
第一，结果中事件率的两条曲线，到后期我们看它们越来越分开。这个趋势虽然没达到统计学差异，但是不是和样本量有关系或者和随访的时间不够有关系？因为事件发生率是最重要的，此研究中，入选的病人都接受了非常好的再灌注治疗，做介入的病人占到 80% 以上，而且他汀、阿司匹林的使用率非常高，所以事件率就低。由于事件率低，在估算的样本量下和估算的随访时间之内，没有达到差异。这是给它的一个解释。
第二，该研究主要终点是首次心衰入院 + 心血管死亡，没体现差异。但是有一个次要终点，就是首次心衰住院 + 心衰再住院，我们知道有的心衰病人是多次心衰住院的，这反映心衰的负荷，沙库巴曲缬沙坦组是有减少的，所以我认为在心衰的负荷上，这个药显示出来比雷米普利要好。
在心肌梗死的人群中，虽然事件率低，但是在心衰负荷方面的改善，大家还是应该认可它治疗的作用，而不是说和雷米普利相比效果更差，没这个说法。所以临床上我们对这一个药物的疗效还应该继续积累经验，那么这个研究也发现此药物的安全性是非常好的，所以我们使用沙库巴曲缬沙坦，应该也没有更多的顾虑或者担心。
投稿：wangliya1@dxy.cn
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