冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是指因冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，是动脉粥样硬化致器官病变的最常见类型。高血压、糖尿病是常见病、多发病，可伴随冠心病发生。血压水平与冠心病风险在病因学方面关系密切，对50岁以下人群，舒张压是缺血性心脏病的主要危险因素，而对60岁以上人群，收缩压更为重要，在60岁以上人群中，舒张压与冠心病发生风险呈负相关，而脉压成为冠心病最主要的预测因素。糖尿病是冠心病的等危症，是预测冠心病预后的一项重要的、独立的危险因素，糖尿病者发生冠心病的风险较非糖尿病者高2-4倍，糖尿病者死亡原因约75%是由冠状动脉缺血引起的。此外，糖尿病时，糖脂代谢异常、炎症反应和氧化应激增强及其复杂的相互作用，引起血管内皮细胞功能异常，加上交感-肾素-血管紧张素系统激活，促进高血压和冠状动脉粥样硬化-血栓形成的发生和发展。《冠心病合并糖尿病患者的血压管理》（2020年）中指出，建议对大多数冠心病合并糖尿病者，控制血压＜130/80mmHg是合理的（急性冠脉综合征者可能需＜140/80mmHg），但不宜＜120/70mmHg。当舒张压＜60mmHg时，心肌缺血或心绞痛发生率增高。且对正在接受强化降压治疗的糖尿病者更应密切血压监测，以防止血压过度减低。目前降压药物主要有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。那么，冠心病合并糖尿病的高血压，降压药物如何使用呢？降压治疗能有效减低糖尿病者的病死率，预防不良心血管事件（如心肌梗死、卒中、心力衰竭）、延缓原先存在的肾病的发展。糖尿病合并冠心病者的降压策略（包括降压药物的选择等）应基于个体化原则，对某些糖尿病合并冠心病者（特别是血压仅轻度增高者），单药治疗即能达降压靶目标，但大多数最终需联合疗法。β受体阻滞剂和利尿剂联合有潜在糖、脂代谢风险，慎用于合并糖尿病或代谢综合征的高血压者。
■ 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）较其他抗高血压药物更有心脏保护作用、有效延缓糖尿病肾病的进展，其在高危者较其他药物的疗效更加明显，能显著减低心力衰竭、心肌梗死和卒中及终末期肾病。不推荐联用ACEI和ARB。■ 糖尿病合并冠心病者需1种以上降压药物时，可联用ACEI/ARB和二氢吡啶类CCB如氨氯地平，氨氯地平较氢氯噻嗪可更好地降低心血管事件，且无血脂或糖代谢的不良反应。■ 利尿剂螺内酯或依普利酮对糖尿病者的作用证据有限，可能用于难治性高血压，需监测肾功能和血钾水平。■ β受体阻滞剂可减慢心率，改善内皮细胞应力，降低儿茶酚胺诱导的炎症反应，有利于冠脉侧支血流，但加重胰岛素抵抗、掩盖低血糖症状，故糖尿病者慎用。卡维地洛有非选择性β和α1受体拮抗作用，可改善心力衰竭者生存率，同时不影响血糖控制。■ 此外，有降压、心肾保护的降糖药物肾脏选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂通过抑制肾脏近曲小管重吸收葡萄糖的SGLT-2活性，增加尿中葡萄糖排泄而降糖，其降糖作用呈血糖水平依赖性，降糖疗效近似于二甲双胍，并增加水钠和尿酸的排出，且减少内脏脂肪（对骨骼肌影响小）、减轻体重和降低血压，能降低糖尿病者诊室和行走时血压，可使血压平均降低3-5/2-3mmHg，还可降低血容量、提高射血分数、增加心脏能量底物（酮体，游离脂肪酸）。SGLT-2抑制剂有保护心血管和肾脏的作用，可减少尿蛋白、减低肾单元重构及动脉僵硬度，能延缓慢性肾脏病进展和/或降低心血管事件发生风险。达格列浄已被FDA批准用于心力衰竭，可降低成人射血分数减低的心力衰竭者的心血管死亡与住院风险。2型糖尿病（T2DM）合并ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）者若同时伴有HF（心力衰竭）或CKD（慢性肾脏病），无禁忌证的情况下通常优先选择SGLT2抑制剂。糖尿病性下肢动脉粥样硬化病变，避免使用SGLT-2抑制剂。1冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):1-120
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