病例分享（2021.7.1）：直径达3厘米的腺癌能不做肺叶切除吗？
肺癌的手术治疗，目前指南仍推荐解剖性肺切除。是1类推荐证据，基于1995年的LCSG821前膽性研究结果，至今没有推翻或撼动。但也指出了亚肺叶切除可以作为临床研究，用于一是肺功能状态无法耐受肺叶切除；二是直径小于或等于2厘米前提下有以下情况之一：磨玻璃成分大于50%、倍增时间大于400天、病理是原位腺癌或微浸润性腺癌。那么意即如果病灶大于2厘米是不适合亚肺叶切除的，何况亚肺叶切除本身也是2B类推荐，证据级别小于1类推荐。下面是指南的表述：
那么如果病灶大于2厘米，又是磨玻璃成份，而且位置非常适合肺段或楔形切除，怎么办呢？维护更好的肺功能与遵循指南之间如何取舍？在充分知情同意的前提下可否缩小切除范围呢？假如下面的这个示意图中，红色的星形表示为肿瘤，它大于2厘米，但事实上没有肺内播散转移，也没有淋巴结转移，更没有血行转移，又没有侵犯周围结构，那么后面的楔形切除、肺段切除或肺叶切除从临床治疗效果上来讲，显然是一样的，扫了淋巴结也阴性，切了肺叶，病灶周围也不会找到癌组织。那么这种情况下先楔切后病理报浸润性腺癌，再进一步行肺叶切除加淋巴结清扫就只是为了符合指南的要求。
今天碰到的一个肺磨玻璃结节就是让我非常纠结的类似情况。他是我们一个同事的父亲，检查发现右肺下叶磨玻璃结节，曾有脑动脉瘤栓塞手术史，也有腔隙性脑梗塞病史，合并高血压史。肺结节没有临床疾病，肿瘤筛查指标正常。我们先来看其靶扫描的图像：
病灶开始出现，是磨玻璃影，而且邻近血管有走行异常，所谓血管弯，还有微小血管进入病灶
上图示病灶贴牢叶间胸膜，邻近血管走行异常，病灶密度欠均
上图示病灶部分边缘有毛刺征，叶间胸膜略凹陷
上图示血管征（黄色），胸膜牵向病灶侧（蓝色），空泡征（黄色）
病灶密度不均伴空泡征
病灶边缘欠光整（紫色），中间有空泡征（黄色），整体瘤肺边界较清（红色）
病灶对脏层胸膜有轻微牵拉（蓝色），有微血管进入（桔色），病灶瘤肺边界清（红色），整体看密度不均匀
胸膜牵拉、微血管征以及空泡征，瘤肺边界较清
上图示血管征(桔色）以及瘤肺边界情况
上图示血管征（黄色），胸膜牵向病灶侧（蓝色），瘤肺边界清（红色）
上图示血管征（黄色），胸膜牵向病灶侧（蓝色），空泡征（黄色）以及病灶整体上看轮廓清楚
上图示血管弯（细桔色箭头）、血管征（桔色粗箭头）以及病灶轮廓清楚（红色箭头）
上图示中叶另有一微小结节，怎么也有血管征？
下面再来看重建后的图像：
上图示病灶内部新生血管（细桔色箭头）以及血管征（粗桔色箭头），另外病灶的轮廓清楚，密度较淡
血管进入病灶非常明显
上图示病灶密度欠均，但总体密度较低，有微血管进入及血管弯征
冠状位示病灶对叶间胸膜牵拉力较弱（蓝色），中间有空泡征（黄色），微血管征（桔色），最大径约3.2厘米。
矢状位示病灶基本上是磨玻璃密度，且较低，有微血管进入及其内部新生血管，瘤肺边界清楚
综上所见的影像细节，患者此病灶考虑浸润性腺癌，贴壁生长为主型可能性大，在背段非常靠边上的地方，楔切或段切非常方便，长径约3.2厘米。中叶另有微小结节，性质不明，有原位腺癌的可能性（中叶病灶拟只管楔形切除送检）。那么手术方案该如何呢？
1、先局部切除送术中快速切片检查，如果报浸润性腺癌，那么进一步行右下叶切除并清扫淋巴结：这是最常见采用的方案，也是最符合指南的方案。但病灶在如此边缘部位，将其他部分的下叶也都切除，在没有肿瘤播散的情况下（如前文所比喻的那样），真的是必需的吗？还是只为符合指南，只为万一有转移复发使自己立于有纠纷时不败之地？在几年前的话，我也肯定选择这个方案，但现在发现磨玻璃为表现的肺癌，恶性度低，发展慢，再新发结节概率高，实在不宜过于依指南切除那么多的肺组织。不单影响术后生活质量，更影响后续再新发病灶时的处理。下次如果再长个磨玻璃结节在左上叶中央，不能亚肺叶切除时怎么办？难道再切左上叶？到时候就会觉得如果之前下叶只切背段或楔切该多好！
2、直接行右下叶背段切除，并行淋巴结采样，包括第12组段门淋巴结以及纵隔淋巴结，但缺失第11组淋巴结：这样的方案相比肺叶切除损失的肺功能少一些，但因病灶大于2厘米，是违反指南所定原则的。
3、先下叶楔形切除，并清扫纵隔淋巴结，这样做与行背段切除的方案比，少了第12组淋巴结，其他的没有区别。同样是违反目前指南所定的原则，但这样做肺功能损失最少、手术最快、风险最低、费用最少、恢复最快，几乎不会有什么并发症与危险。
我们前面分析，若事实没有转移情况下，其实以上三种方案的结果都是一样的。而临床上我们没有医生碰到过磨玻璃结节为表现的肺癌有转移的，虽然缺乏循征学依据，但很可能事实上就是这样。所以我们术前与同事和她父亲沟通，让他们自己决定采取何种方案，但我个人倾向楔切加淋巴结采样。有一例外情况是：若术中病理报合并存在实体型或微乳头成分，那么进一步行肺叶切除与清扫，改标准的肺癌根治术。
手术安排在今天上午进行，下面是大体标本：
肺表面看病灶处略灰白，稍突起于表面
剖面灰白，质较硬
中叶结节是黑色的质硬结节，考虑肺内淋巴结或纤维增生结节可能性大
病理示：下叶浸润性腺癌，贴壁生长型；中叶纤维组织增生伴少量淋巴细胞浸润。
对于肺结节，特别是磨玻璃结节，我们临床医生要做的，可能是得“对手术方式进行细化分层，而不是拘泥于传统肺癌得出的结论用来指导磨玻璃结节的治疗”。前不久，临床频道（CCMTV）邀请我做个系列的精品课，我选择这个方面的个人的一些想法来与大家探讨，主题是：是时候该做出改变了，肺结节手术方式的思考！欢迎届时关注！