SBRT与Nivolumab联合治疗RCC（转移性肾细胞癌）是否真的有效果？

立体定向体部放疗（SBRT）

过去几十年，立体定向体部放疗（SBRT）技术取得了快速发展，在体部的多种肿瘤的治疗中取得了较好的疗效并积累了大量的经验。SBRT利用每次高剂量的放疗，短短几次照射即能达到根治性剂量以消灭肿瘤，所以也被称为立体定向消融体部放疗（SABR）。

根据首席研究员克里斯蒂娜·马西尼(Cristina Masini)医学博士在2020年泌尿生殖系统癌症研讨会上提供的数据：在对转移性肾细胞癌（RCC）进行过预处理的患者的Ⅱ期研究中，立体定向体部放疗(SBRT)联合nivolumab（纳武单抗）与“高”疾病控制和总体生存率(OS)相关。

在NIVES研究中，意向治疗(ITT)分析中，SRBT/nivolumab联合治疗的客观反应率(ORR)为17.4%，按方案分析应为19.0%，低于ITT分析中40%的假设反应率。69例患者中，1例完全缓解，11例部分缓解。在ITT分析中，稳定性疾病是28例患者的最佳反应，疾病控制率为58.0%(69例中有40例)。

◆ 中位反应持续时间为9.7个月，12个反应中有9个正在进行。6例患者病情持续稳定。

◆ 中位无进展生存期(PFS)为4.1个月(95% CI, 2.8-7.1)， 12个月PFS发生率为32.6% (95% CI, 21.0%-44.6%)。中位OS（总生存期）为22.07个月(95% CI, 18.1-未达到)，12个月OS（总生存期）为73.4% (95% CI, 60.6%-82.6%)。

研究人员希望改善转移性肾细胞癌的不良预后，其5年生存率只有10%左右。SBRT（立体定向体部放疗）是一种集中放射疗法，在有效杀死肿瘤细胞的同时，能最大程度的减少对相邻健康组织的损害并且可以增强抗肿瘤免疫反应。Masini说:“多项临床前研究已经证明，随着肿瘤抗原释放的增加、抗原呈现的改善以及T细胞在受辐射肿瘤中的浸润，外周抗肿瘤免疫功能增强。辐射也可诱导肿瘤PD-L1表达，用nivolumab（纳武单抗）对PD-1/PD-L1的抑制作用可以通过阻断肿瘤介导的细胞毒性T细胞的抑制来提高抗肿瘤免疫。此外，辐射可能对转移有一定的作用。”

试验详情 

在试验中，符合条件的患者在≤2次之前的抗血管生成治疗后出现进展性疾病，并且可测量的转移部位至少有1个适合SBRT（立体定向体放射治疗）。

患者在首次输注Nivolumab （纳武单抗）7天后，开始接受低分馏放射治疗，剂量为10 Gy × 3。Nivolumab（纳武单抗）的固定剂量为240 mg，每14天的第1天给药，持续6个月。在有反应的患者中，Nivolumab（纳武单抗）的剂量随后每4周增加到480毫克，直到病情进展或不可接受的毒性。

共有69名患者接受了至少1剂nivolumab（纳武单抗）治疗，其中2人没有接受SBRT（立体定向体部放疗）治疗，4人没有完成第一个治疗周期。意大利的12个研究中心参与了这项研究。透明细胞的患者占79.7%，不透明细胞的占14.5%，不清楚的占5.8%。约82.6%的患者为男性。开始治疗时的中位年龄为67岁(范围43-85岁)。国际转移性RCC数据库联盟的风险评分为68.1%，良好的为20.3%，较差的为11.6%。超过一半的患者(50.7%)有≥3个转移部位，33.4%有2个转移部位。

采用SBRT（立体定向体部放疗）最常见的部位是肺(37.7%)、淋巴结(11.6%)和骨(11.6%)。在进行这项分析时，中位随访时间为15个月(范围，0-25.6)，接受nivolumab（纳武单抗）的中位剂量为12(范围，1-32)。54名患者(78.3%)停止治疗，多数是由于疾病进展(55.2%)而停止治疗。

如果按是否接受SRBT（立体定向体部放疗）治疗对转移部位进行分层，接受SRBT（立体定向体部放疗）治疗的转移部位的ORR（客观反应率）为26.9%，未接受SRBT（立体定向体部放疗）治疗的转移部位的ORR（客观反应率）为17.4%。Masini说，“有趣的是，在放射转移中的疾病控制率非常高，达到82%，而在过去，转移性肾癌被认为对治疗具有耐药性。未照射部位的疾病控制率为59.4%。”透明细胞组的ORR（客观反应率）明显高于非透明细胞组(20.4% vs 0%;P = . 01)

17名患者(24.6%)发生了与nivolumab（纳武单抗）相关的3/4级毒性反应，最常见的为腹泻(5.8%)、淀粉酶/脂肪酶升高(4.3%)和疲劳(4.3%)。6名患者(8.7%)因治疗相关的严重不良事件住院。目前正在分析PD-L1表达与肿瘤组织样本和循环肿瘤DNA中分子改变之间的相关性。

英国伦敦Barts癌症中心主任、医学博士 Thomas Powles说，“肾癌放射治疗的随机围手术期试验一直呈阴性，但SBRT（立体定向体部放疗）是‘已在肾癌中建立足迹’的另一种方法，尽管支持该研究的数据很薄弱。如果这是一种药物，我们可能不会像现在这样使用SBRT（立体定向体部放疗），肾癌数据的稳健性还不存在。”

Thomas Powles指出，NIVES实验中的中位PFS（无进展生存期）与仅使用Nivolumab（纳武单抗）的CheckMate025研究中4.6个月的中位PFS（无进展生存期）相差不大。SBRT（立体定向体部放疗）在肾癌和其他已显示其疗效的肿瘤类型中可能具有不同的免疫原性，如肺癌和膀胱癌。

Thomas Powles说:“我认为，我们正处在这样一个时代，我们很愿意相信放射治疗对免疫周期的影响是存在的，但这并不意味着我们可以进行放射治疗和SBRT（立体定向体部放疗）就采用放射治疗。我们可以做，但并不意味着我们在没有可靠数据的情况下就应该这么做。”

在靶向治疗的基础上，对于有限数目的病灶进行立体定向体部放疗（SBRT）具有互补增效的作用，可以减轻患者症状，提高生活质量，也能有望增加患者的总生存时间和疾病控制率。当然，每个患者的病灶不同，具体如何治疗相信医生会选择最适合的方案去帮助患者，减轻疾病带来的痛苦。携手抗癌，我们一直在。

参考资料：

1. Masini C, Iotti C, De Giorgi U, et al. Nivolumab (NIVO) in combination with stereotactic body radiotherapy (SBRT) in pretreated patients (pts) with metastatic renal cell carcinoma (mRCC): First results of phase II NIVES study. Presented at: GU Cancers Symposium; February 13-15, 2020; San Francisco, CA. Abstract 613.