欧洲复苏委员会: 特殊情况下心脏骤停管理指南(2021版)
编译：张斌，江利冰，蒋守银，郑忠骏，徐杰丰，梁利彩，陈肖，张茂
单位：浙大二院急诊医学科，浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室，浙江省急危重症临床医学研究中心，国家创伤区域医疗中心(建设)
通讯：张茂
不论导致心脏骤停的病因如何，其最重要的干预措施基于生存链，且具有普遍适用性。这些措施包括早期识别与呼救、处理恶化的病情以避免发生心脏骤停、快速除颤和高质量心肺复苏并减少按压中断、治疗可逆病因及复苏后的治疗等。但是，基础和高级生命支持（BLS&ALS）措施需要根据某些特殊情况而做出变更。2021年，欧洲复苏委员会更新了特殊情况下心脏骤停的处理指南。本指南将特殊情况下的复苏划分为三块内容：特殊病因，特殊场景及特殊患者。由于内容较多，为便于消化，本公众号近日持续刊出该指南的各部分内容，欢迎关注。
一、特殊病因
1. 缺氧
对于窒息性心脏骤停，在进行复苏时应当遵循标准的ALS流程；
首先要处理的是造成窒息或低氧血症的病因，因为这可能是导致心脏骤停的可逆病因； 对于窒息性心脏骤停的患者，优先给予最大吸入氧浓度以进行有效的通气。
2. 低血容量
2.1 创伤性心脏骤停（Traumatic Cardiac Arrest, TCA）
TCA在进行复苏的同时应专注于对可逆病因的快速处理；
TCA处理的时间紧迫性较强，复苏成功与否取决于行之有效的生存链，包括进行有针对性的院前以及专业的创伤中心救治；
TCA(低血容量性休克，梗阻性休克，神经源性休克)与因为内科原因导致的心脏骤停不同，这体现在TCA的救治流程中（图1）；
使用床旁超声识别导致心脏骤停的潜在病因，同时指导进行目标化的复苏干预措施；
在TCA中，同时治疗可逆病因优先于胸外按压。胸外按压一定不能延迟可逆病因的处理；
使用外部压迫、止血纱布、止血带以及骨盆带等手段控制出血；
“不要对空的心脏进行按压”；
复苏性剖胸术在TCA以及创伤性围心脏骤停期间均可以发挥作用。
图1.创伤性心脏骤停处理流程
2.2 严重过敏反应
通过发现有无气道（肿胀）、呼吸（喘息或持续咳嗽）或循环（低血压）异常，同时伴或不伴皮肤黏膜改变来识别有无严重过敏反应，包括暴露于明确过敏源而出现过敏反应或怀疑严重过敏反应却没有过敏史的患者；
尽早寻求帮助；
移除或者停止接触过敏源（如果可以）；
只要怀疑严重过敏反应，尽快在大腿前外侧肌肉注射肾上腺素（0.5mg）。5min后如无缓解，可以重复肌肉注射肾上腺素；
确保患者平躺，不要让患者立马坐起或站立；
使用ABCDE法则对异常发现进行早期处理（给氧、补液、监测）；
早期静脉输注晶体液进行液体复苏并监测液体反应性（可能需要大量补液）；
对于顽固性严重过敏反应或者在具备相应救治能力的场所，可以考虑静脉推注（20-50mcg）或输注肾上腺素；
对于顽固性严重过敏反应，可以考虑使用其他的血管活性药物（血管加压素，去甲肾上腺素，间羟胺，去氧肾上腺素）；
对于使用β受体阻滞剂的患者，可以考虑静脉使用胰高血糖素；
只要怀疑发生心脏骤停，在遵循标准的心肺复苏指南下开始胸外按压与ALS；
对围心脏骤停期间的患者或者正处于心脏骤停的患者，如果所在单位技术可行，可考虑使用体外生命支持（ECLS）或者体外心肺复苏（ECPR）作为补救治疗措施；
对于怀疑或者确诊严重过敏反应的患者，应当遵循相应的指南对患者进行检查和随访。
2.3 脓毒症
2.3.1心脏骤停的预防
遵循拯救脓毒症运动指南第 1 小时集束化策略对脓毒症和脓毒性休克进行初始复苏（图2）；
详细策略：
测量乳酸水平；
使用抗菌药物前获取血培养；
使用广谱抗菌药物；
如存在低血压和高乳酸血症（≥4mmol/L），初始晶体液输注速度为30mL/kg；
如液体复苏期间或之后血压持续偏低，应用血管加压药维持平均动脉压≥65mmHg。
2.3.2心脏骤停的治疗
遵循标准ALS指南，包括给予最大吸入氧浓度；
气管插管（如果可以安全地实施）；
静脉输注500mL晶体液以进行初始复苏，后续考虑给予重复剂量；
静脉穿刺采集静脉血气/乳酸/电解质；
控制感染源（如果可行），尽早给予抗菌药物。
图2. 脓毒症和脓毒性休克初始复苏的第1小时集束化策略
3. 高钾血症/低钾血症以及其他电解质异常
对所有心律失常或心脏骤停患者均要考虑是否有高钾血症或低钾血症；
使用即时检验（如果有）判断是否存在高钾血症；
心电图可能是最容易获得的诊断工具。
3.1 高钾血症的治疗
保护心脏（图3）；
将钾转移至细胞内；
从体内清除钾：考虑CPR期间启动血液透析，以治疗难治性高钾血症所致的心脏骤停，考虑行ECPR；
监测血清钾和葡萄糖水平；
防止高钾血症复发。
3.1.1 非心脏骤停患者
3.1.1.1 评估患者
使用ABCDE方法进行评估并纠正任何异常，开通静脉通路；
使用血气分析仪（如果有）检测血清钾水平，同时送另一份血标本至化验室；
完善心电图，发现有无高血钾症ECG表现；
如果血清钾 >/= 6.5 mmol/L或症状明显，进行心电监护。
依据高钾血症严重程度和心电图改变按不同流程进行高钾血症的治疗。
3.1.1.2 中度高钾血症（血清钾：6.0-6.4 mmol/L）
将钾移至细胞内：静脉滴注10U短效胰岛素和25g葡萄糖（10%葡萄糖250 mL），给药时间至少15-30 min（15-30 min内起效，30-60 min达最大效应，作用时间4-6 h；注意监测血糖）。对于治疗前血糖<7 mmol/L的患者，后续使用10%葡萄糖以50 mL/h的速度输注5 h；
从体内清除钾：考虑口服钾螯合剂，如环硅酸锆钠（SZC）或阳离子交换树脂 （Patiromer、聚苯乙烯磺酸钙）。
3.1.1.3 严重高钾血症（血清钾 >/=6.5 mmol/L），无心电图改变
尽早寻求专家帮助；
将钾移至细胞内：输注胰岛素/葡萄糖（如上“中度高钾血症”所述）；
将钾移至细胞内：沙丁胺醇10-20 mg雾化吸入（15-30 min起效，作用时间4-6 h）；
从体内清除钾：给予SZC（60 min起效）或Patiromer（4-7 h起效），可考虑透析。
3.1.1.4 严重高钾血症（血清钾>/=6.5 mmol/L）伴有心电图改变
尽早寻求专家帮助；
保护心脏：静脉注射10%氯化钙10 mL，给药时间需至少2-5 min（1-3min起效，复查心电图，如果持续有心电图改变则重复剂量使用)；
将钾移至细胞内：输注胰岛素/葡萄糖（如上述）；
将钾移至细胞内：沙丁胺醇10-20 mg雾化吸入（如上述）；
从体内清除钾：给予SZC或Patiromer（如上述），初始或药物治疗无效时考虑透析。
3.1.2 心脏骤停患者
使用血气分析仪（如有）确认高钾血症；
保护心脏：静脉注射10%氯化钙10mL。如果心脏骤停为顽固性或持续性，考虑重复给药；
将钾移至细胞内：静脉注射10u可溶性胰岛素和25 g葡萄糖。依据血糖水平输注10%葡萄糖以避免低血糖；
将钾移至细胞内：静脉注射50 mmol碳酸氢钠（8.4%碳酸氢钠50mL）；
从体内清除钾：考虑透析治疗难治性高钾血症所致的心脏骤停；
如需要长时间心肺复苏，考虑使用机械胸外按压装置；
对于围心脏骤停期间的患者或者处于心脏骤停的患者，可考虑使用ECLS或ECPR以作为挽救措施（如可行）。
3.2 低钾血症的治疗
恢复血钾水平（根据临床紧迫性指导纠正速度和纠正途径）；
检查任何潜在的危险因素（例如地高辛中毒、低镁血症）；
监测血清钾（根据钾水平调整钾治疗方案）；
预防复发（评估排除病因）。
图3. 成人高钾血症处理流程
4. 低体温
4.1 意外低体温
使用低读数体温计检测患者核心体温，有自主呼吸的患者行鼓膜测温，置入气管插管或声门上气道的患者行食道测温(图4)；
检查生命体征的时间不要超过1min；
院前保温、分捡、快速转运至医院并进行复温是关键的干预措施；
有即将发生心脏骤停危险因素的低体温患者(即核心温度<30℃，室性心律失常，收缩压<90 mmHg)和心脏骤停者最好直接转运至ECLS中心进行复温；
低体温心脏骤停患者在转运过程中应持续CPR；
胸外按压和通气频率应保持与常温患者的CPR一致。
如果三次除颤后依然存在心室颤动，应延缓下一次除颤，直到核心体温>30℃。
如果核心体温<30℃，停用肾上腺素；
如果核心体温>30℃，肾上腺素给药间隔时间应增加到6-10min；
如果需要长时间转运或转运地势导致人工CPR困难，推荐使用机械CPR装置；
对于体温<28℃的心脏骤停患者，如果途中CPR太危险或不可行，则可延缓CPR；当不能实施连续CPR时，可进行间歇性CPR（图5）；
医院内对复温成功与否的预测应基于HOPE或ICE评分，传统基于血钾的预测并不可靠;
对于低体温心脏骤停的患者，应使用ECLS进行复温，最好是通过ECMO，而不是体外循环(CPB);
如果不能在几小时内（如6h）送至ECLS中心，则应启动非ECLS复温。
图4. 意外低体温处理流程
图5. 危险或困难营救环境下低体温心脏骤停患者延迟与间断CPR流程
4.2 雪崩救援
心脏骤停后应首先给予五次通气，因为此时缺氧是最有可能导致心脏骤停的原因(图6)；
如果掩埋时间<60min，则可实施标准ALS；
对于掩埋时间>60min且没有气道梗阻或其他导致无法生存的损伤的受害者应提供全面的复苏措施，包括ECLS复温；
对掩埋时间>60min且存在气道梗阻表现的受害者进行CPR是徒劳的；
医院内对复温成功与否的预测应基于HOPE评分，传统使用血清钾和核心体温阈值（分别是7.0mmol/L和30℃）并不可靠。
图6. 雪崩事故受害者处理流程
5. 高热和恶性高热
5.1 高热
应使用核心体温监测指导治疗（图7）；
热晕厥 - 将病人转移至阴凉环境，采取被动降温，给予口服等渗或高渗液体；
热衰竭 - 将病人转移至阴凉环境，置于平卧位，经静脉给予等渗或高渗液体，并可考虑使用等渗液体以进行电解质置换，采用1-2 L晶体液以500 mL/h的速率给药通常足够；
通常不需要额外的体外降温措施；
热射病 - 推荐“边降温边转运”的方法：将病人转移至阴凉环境中；置于平卧位；立即将患者（颈部以下）浸泡在1-26℃水中进行主动降温，直到核心体温<39℃；如果不能通过浸泡降温，立即使用任何能以最快速度降温的主动或被动降温技术；静脉输注等渗或高渗液体（若血钠</= 130 mmol/L，可使用至多3袋3%的100 mL氯化钠溶液）；考虑使用等渗液体进行额外的电解质置换（可能需要大量补液）；对于劳力性热射病，降温速度>/=0.10℃/min是安全且可行的；对于任何生命体征恶化的患者，应遵循ABCDE救治原则。
5.2 恶性高热
立即中断诱发因素；
给氧；
通过过度换气实现血碳酸水平正常；
考虑使用碳酸氢钠（1-2 mmol/kg）纠正严重的酸中毒；
治疗高钾血症（使用钙盐、葡萄糖+胰岛素、过度通气等方法）（详见高钾血症治疗指南）；
给予丹曲林（最初2.5 mg/kg、根据需要增至10 mg/kg）；
开始主动降温；
对于心脏骤停患者，遵循ALS流程，并继续降温；
待患者自主循环恢复（ROSC）后，密切监测48-72 h，因为25%的患者可能会再发心脏骤停；
与恶性高热救治中心专家联系获取治疗和随访建议。
图7. 高热处理流程
6. 血栓
6.1 肺栓塞
6.1.1 预防心脏骤停
遵循ABCDE方法
6.1.1.1 气道
通过高流量给氧救治危及生命的低氧血症。
6.1.1.2 呼吸
所有突发进行性呼吸困难且不存在肺部疾病史（除外气胸和过敏性疾病）的患者都要需考虑肺栓塞的可能性。
6.1.1.3 循环
进行12导联心电图检查（用于排除急性冠脉综合征和发现有无右心室劳损依据）；
识别血流动力学不稳定和高危肺栓塞；
进行床边超声心动图检查；
在明确诊断的过程中启动抗凝治疗（静脉给予肝素80 IU/kg），需除外出血迹象或绝对禁忌症；
通过CT肺动脉造影（CTPA）明确诊断；
建立多学科团队以制定针对高危肺栓塞患者的治疗决策（取决于当地医疗资源）；
对于病情迅速恶化的患者给予紧急溶栓治疗；
对于病情迅速恶化的患者，可考虑将外科血栓切除或导管治疗作为紧急溶栓治疗的替代方法。
6.1.1.4 暴露
询问与支持肺栓塞诊断的相关既往史、高危因素和药物：
既往肺栓塞或深静脉血栓形成（DVT）病史；
4周内做过外科手术或制动；
处于恶性肿瘤活跃期；
具有DVT的临床表现；
使用口服避孕药或激素替代疗法；
长途飞行。
6.1.2 心脏骤停处理
心脏骤停通常表现为PEA；
在进行高质量胸外按压时出现低ETCO2值（低于1.7 kPa/13 mmHg）可能提示有肺栓塞，虽然为非特异性征象；
可考虑由具备操作资质的超声医师进行急诊心脏超声检查，以作为额外的诊断手段；
当怀疑肺栓塞是心脏骤停的病因时，使用溶栓药物；
在使用溶栓药物后，可考虑继续60-90 min心肺复苏后再终止复苏流程；
当明确肺栓塞是心脏骤停的病因时，可使用药物溶栓、外科血栓切除术或经皮机械取栓；
当常规CPR失败时，对于有条件实施ECPR的医疗机构，可考虑为部分心脏骤停患者实施ECPR。
6.2 冠状动脉血栓形成
6.2.1预防和准备 (图8)
鼓励对心血管疾病进行预防，以降低发生急性事件的风险；
支持健康教育，以减少就医延迟；
促进非专业救援人员BLS培训，以增加目击者实施CPR的机会；
确保充足的医疗资源，以便进行更好的患者管理；
完善质量管理体系和指标，以实现更好的质量监控；
6.2.2 评估提示冠状动脉血栓形成的诊断依据并启动ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗流程：
心脏骤停前有胸痛症状；
既往已知有心脏疾病；
初始心律为心室颤动和无脉性室性心动过速；
复苏后12导联心电图提示ST段抬高。
6.2.3 复苏和病因治疗(制定再灌注策略)
6.2.3.1 达到持续ROSC的患者
A. STEMI患者：从诊断到经皮冠状动脉介入治疗（PCI）小于120 min：启动导管室并立即转送患者进行PCI；诊断后120 min内未能进行PCI的：进行院前溶栓并将患者转送至可行介入治疗的PCI中心（图8）。
B. NSTEMI患者：结合患者情况、有无院外心脏骤停、心电图等结果进行个体化决策，考虑快速诊断性检查：（排除非冠脉原因，检查患者情况）；如果怀疑存在持续性心肌缺血或患者血流动力学/电生理不稳定，可考虑进行紧急冠状动脉造影术（</=120 min）；如果不怀疑持续性心肌缺血或者患者情况稳定，可推迟行冠状动脉造影术。
6.2.3.2 没有达到持续ROSC的患者：评估环境、患者情况以及可获得的资源，①CPR无效的，停止CPR；②CPR有效的，持续CPR下将患者转送至有条件行PCI的中心（图9），考虑机械按压和ECPR，考虑冠脉造影术。
7. 心包填塞
立即心包减压；
进行床旁即时心超检查以明确诊断；
行复苏性剖胸手术或超声引导下心包穿刺术。
8. 张力性气胸
对心脏骤停或血流动力学不稳定的患者，张力性气胸的诊断必须基于临床检查或床旁即时超声检查；
心脏骤停或者严重低血压患者若怀疑张力性气胸时需立即进行胸腔减压；
针刺胸腔减压可作为快速处理手段，可使用专门穿刺针（更长且不易弯折）；
如果具备相关专业能力，心肺复苏时采用针刺胸腔减压后都应接着进行胸廓造口术或胸腔穿刺置管术；
胸腔减压能有效治疗张力性气胸，并且优于其他治疗措施。
9. 中毒
9.1 预防
中毒很少会引起心脏骤停；
使用苯二氮卓类、血管扩张剂或纯的α受体拮抗剂处理高血压急症 ；
药物引起的低血压通常对静脉输液有反应；
对心律失常除了进行ALS治疗之外，在可用的情况下还应采用特定的治疗措施；
提供早期高级气道管理；
尽早使用解毒剂。
9.2 针对心脏骤停的治疗
确保自身安全（ 图9 ）；
考虑使用特定的治疗措施，如解毒剂、去污以及强化毒物清除；
在有氰化物、硫化氢、腐蚀性物质以及有机磷等化学毒物存在的情况下，不要使用口对口通气；
排除所有心脏骤停的可逆病因，包括可能由有毒物质间接引起的电解质异常；
监测病人体温，因为在药物过量时可能会出现体温过低或过高；
准备好持续进行长时间的复苏。在长时间的复苏措施中，毒素经代谢或排泄后会浓度下降；
咨询本地区或国家毒物中心以获取有关中毒患者治疗的信息；
当常规心肺复苏失败时，可考虑将ECPR作为某些心脏骤停患者的挽救治疗措施。
图9. 毒物暴露处置流程
二、特殊场景
1. 医疗机构
1.1 手术室内心脏骤停
通过持续监测识别心脏骤停；
通知外科医生和手术室抢救小组，寻求帮助及获取除颤仪；
启动高质量胸外按压和有效通气；
遵照 ALS流程， 重点关注可逆性病因的处置，尤其是低血容量（过敏、失血）、缺氧、张力性气胸、血栓（肺栓塞）等；
使用超声指导复苏；
调节手术台高度以确保高质量CPR；
检查气道及回顾EtCO2变化趋势；
使用FiO2 100%给氧 ；
考虑开胸心脏按压作为常规胸外按压的有效替代方式；
对于传统CPR失败的部分心脏骤停患者，应考虑ECPR作为挽救措施。
1.2 心脏外科
1.2.1 预防与准备
确保医务人员在复苏技能和 ALS方面 受到充足的培训（图10）；
确保ICU具备紧急再次开胸手术的设施条件；
使用安全核查表；
及早发现心脏骤停及启动相关救治流程；
识别并处置心脏术后患者病情恶化；
考虑心脏超声检查；
通过临床征象及脉搏、无脉性压力波形等确认心脏骤停事件；
寻求帮助并启动心脏骤停救治流程。
1.2.2 复苏并处理可能病因
根据以下 ALS 修改流程进行复苏：
①室颤/无脉性室速→除颤：应用≤3次连续性电除颤（<1min）；
②心脏停搏/重度心动过缓→早期应用起搏治疗（<1min）；
③无脉性电活动→纠正潜在的可逆性病因，如为起搏心律、关闭起搏器以排除心室颤动；
④若上述处置后未能 ROSC ，则启动胸外按压和通气支持，尽早实施再次开胸手术（<5min），考虑使用循环支持设备和 ECPR（图10）。
图10. 心脏外科术后心脏骤停患者的 BLS流程
1.3 心导管室
1.3.1 预防与准备（图11）
确保医务人员在复苏技能和高级生命支持水平方面得到充足培训；
使用安全核查表；
及早发现心脏骤停及启动相关救治流程；
核查病人状态及定期监测生命体征；
对于存在血流动力学不稳定或可疑发生并发症时，考虑心脏超声检查；
寻求帮助并启动心脏骤停救治流程。
图11. 导管室心脏骤停患者的处理流程
1.3.2 复苏并处理可能病因
根据以下 ALS 修改流程进行复苏：①室颤/无脉性室速型心脏骤→除颤（应用至多 3次连续性 除颤）→未能R OSC→根据ALS流程进行复苏 ；②心脏停搏/无脉性电活动→根据 ALS流程进行复苏 ；
核查及纠正潜在的可逆性病因，包括使用心脏超声、血管造影等手段；
考虑使用机械胸外按压和循环辅助装置（包括ECPR）。
1.4 透析室
遵照标准ALS流程 ；
指定一名熟练的透析护士进行血液透析机的操控；
停止透析并通过液体推注的方式为病人快速回输血液；
根据国际电工委员会（IEC）标准为病人脱离透析机（除非耐除颤）；
保留透析管路用于给药；
在复苏后的早期阶段，可能需要透析治疗；
快速处理高钾血症；
透析治疗期间，避免过大的血钾浓度与液体容量的变化。
1.5 牙科
心脏骤停的原因通常与存在的合并症、操作并发症或过敏反应等有关；
所有牙科从业人员每年应该进行医疗紧急事件识别及处置的培训演练，包括心肺复苏、基本气道管理、AED使用等；
检查病人口腔，从中清除所有固体物如牵引器、吸管、棉球等，预防异物气道梗阻优先于体位；
将牙科手术椅转为水平位，静脉回流减少或血管舒张导致意识丧失的患者（如血管迷走神经性晕厥、体位性低血压等）这将有利于心输出量的恢复；
在手术椅后背放置凳子以加强稳定性；
当患者平躺后开始胸外按压；
如果在胸部左右两侧实施CPR受限时，可考虑头侧 CPR ；
实施标准CPR的基本装置如球囊面罩等应能立即获取。
2. 交通运输
2.1 航空心脏骤停
应寻求医疗专业帮助（飞行中广播）；
如果不能在几秒内将患者转移至有足够地面空间的区域，救援人员应跪在座位前方腿部空间的过道内进行胸外按压；
在有限的空间环境中，头侧 CPR是一种 实用的选择；
气道管理应基于可用的设备和救援人员的专业知识；
公海上空飞行时发生心脏骤停且持续复苏预计R OSC 可能性很高，则可考虑尽早返航；
如果不太可能ROSC，应综合考虑返航风险，并向机组人员提供适当建议；
如果终止 CPR （无 ROSC ），通常不应进行返航。
2.2 直升机紧急医疗服务 （ HEMS ）和空中急救
对患者进行正确的飞行前评估、飞行团队的早期识别和沟通、早期除颤、高质量心肺复苏并减少胸外按压中断，以及飞行前对可逆性病因的治疗是直升机紧急医疗服务过程中预防C PR的最重要干预措施 ；
飞行前正确检查患者状态，有时地面运输可能是更合适的选择，特别是对心脏骤停高危患者；
飞行前检查气道和呼吸机连接的安全性，对于在飞行过程中无机械通气的患者发生心脏骤停的，考虑使用SGA进行初始气道管理；
如果尚未连接脉搏血氧饱和度（SpO2）监测和供氧装置，应立即进行连接；
心肺复苏应尽快进行，是否可以进行头侧 CPR视直升机类型而定 ；
如果机舱尺寸不允许高质量CPR，考虑立即安全着陆；
飞行前一定要考虑安装机械CPR装置；
如果在飞行过程中出现可除颤心律，考虑进行连续三次除颤；
飞行期间除颤是安全。
2.3 游轮
立即使用所有医疗资源（人员、设备）；
如果靠近海岸线，激活HEMS；
考虑早期远程医疗支持；
在船上应配备有ALS所需的所有设备；
如果治疗心脏骤停的医务人员数量不足，可通过船上的广播系统寻求更多的医务人员帮助。
3. 体育运动中的心脏骤停
3.1 计划
所有体育和运动设施都应进行心脏骤停的风险评估。
如风险增加，则降低风险的措施应包含心肺复苏领域，如对职员接受心脏骤停识别和处理方面的培训，以及场所内具备A ED 或具有获取附近公共场所AED的清晰指引。
3.2 实施
识别心脏骤停；
立即并安全的进入现场进行复苏；
寻求帮助，启动EMS；
评估生命体征；
如无生命体征，开始心肺复苏，按指示获取AED并除颤；
如果已ROSC，仔细观察并监测伤员情况变化，直到专业医疗队伍的到达。
如果没有ROSC，继续心肺复苏和除颤，直到专业医疗队伍的到达。在运动竞技场中，考虑将病人转移至人少的地方并继续复苏，这应该在最小限度中断胸外按压的情况下完成。
3.3 预防
如果感觉不适，不要进行运动，特别是极限运动或竞技运动；
参加运动或体育比赛的级别应听从医疗建议；
考虑对从事高水平竞技运动的年轻运动员进行心脏筛查。
4. 溺水
4.1 初步营救
进行动态风险评估，考虑可行性、生存机会和对救援人员的风险：溺水的持续时间是患者结局的最强预测因素，水的盐度对患者结局有不一致的影响。
评估意识和呼吸：如果意识和/或呼吸正常，目标是防止心脏骤停；如果昏迷且呼吸不正常，则开始复苏。
4.2 预防心脏骤停
4.2.1 气道
确保气道通畅；
用100%吸入氧浓度治疗危及生命的缺氧，直到动脉血氧饱和度或动脉氧分压能够可靠地测量；
一旦能可靠地测量或获得动脉血气分析，滴定吸入氧浓度以达到动脉血氧饱和度94- 98%或动脉血氧分压75-100mmHg。
4.2.2 呼吸
评估患者呼吸频率、辅助呼吸肌的使用、能完整说出句子的能力、脉搏氧饱和度、叩击和呼吸音，胸部X线检查；
如果呼吸窘迫能安全进行，则考虑无创通气；
如果呼吸窘迫但不能或不能安全使用无创通气，则进行有创机械通气；
如果对有创机械通气反应差，则考虑体外膜肺氧合。
4.2.3 循环
评估患者心率和血压，获得ECG；
建立静脉通路；
考虑静脉补液和/或血管活性药物进行循环支持。
4.2.4 神经功能残疾
使用AVPU或GCS评分进行评估。
4.2.5 暴露
测量核心体温；
如果核心体温<35℃，启动低< span=''> 体温治疗流程。
4.2.6 心脏骤停
在安全可行的范围内尽快开始心肺复苏，如果营救人员经过培训，可以在水中时开始通气或在船上提供通气和胸外心脏按压；
通过使用100％吸入氧浓度（如果有）首先进行 5次呼吸/通气来开始 心肺复苏；
如果患者仍然没有意识、没有正常的呼吸，则开始胸外心脏按压；
交替进行30次胸外心脏按压和2次通气；
使用 AED （如果有）；
进行气管插管（如果安全）；
如果最初的复苏努力未能成功，遵照当地方案可考虑ECPR。
5. 大规模伤亡事件
识别危害并必要时立即请求协助；
根据现场的具体风险使用足够的个人防护设备(例如防弹背心、呼吸器、长袖长袍、眼睛和面部保护)；
降低其他患者和医护人员的继发风险；
使用当地的检伤分类系统确定患者的优先治疗等级；
对被列为“立即”（最高优先级）的患者实施救命干预，以防止患者心脏骤停；
考虑将老年人和高能量创伤存活者列入更高的风险分类，以减少可预防性死亡；
医务人员须定期接受培训，以便在模拟和真实环境中正确使用检伤分类方案。
三、特殊患者
1. 哮喘和COPD
1.1 气道
确保气道通畅；
采用高流量给氧处理危及生命的缺氧(图12) ；
使用脉搏血氧饱和度 (SpO2)滴定随后的氧疗(哮喘94%-98%；慢性阻塞性肺疾病88%-92%)。
1.2 呼吸
评估患者呼吸频率、辅助呼吸肌的使用、能完整说出句子的能力、脉搏氧饱和度、叩击和呼吸音，胸部X线检查；
寻找气胸/张力性气胸的证据；
雾化吸入支气管扩张剂；
使用激素（强的松龙40-50mg或氢化可的松100mg）；
考虑静脉注射硫酸镁治疗哮喘；
在静脉给予氨茶碱或沙丁胺醇之前征求专家意见。
1.3 循环
评估患者心率和血压，获得ECG；
建立静脉通路；
考虑静脉补液；
1.4 心脏骤停的处理（图12）
高浓度给氧；
以8-10次/分呼吸频率及能使胸廓抬起的足够潮气量进行通气；
在确保安全地情况下气管插管；
检查是否有张力性气胸的迹象，并进行相应的治疗；
考虑静脉补液；
如果最初的复苏努力未能成功，遵照当地方案可考虑ECPR。
图12. 成人急性哮喘患者的院内处理流程
2. 神经系统疾病
对因原发神经系统疾病导致的心脏骤停， BLS和ALS 流程不需要任何更改。
ROSC后，当怀疑神经系统疾病是心脏骤停的 病因时应结合患者的临床特征，如青年、女性，不可除颤心律以及神经系统疾病征兆（如头痛、癫痫发作、局灶性神经功能障碍）。
可通过在收治入院时、冠状动脉造影之前或之后进行颅脑CT 检查以早期识别神经原因导致的心脏骤停。
在没有症状/体征(例如头痛、癫痫或神经功能 障碍 )表明 是由神经系统疾病造成的心脏骤停时或有心肌缺血的临床或心电图证据，应首先进行冠状动脉造影，如排除心脏病因，再进行头颅CT扫描。
3. 肥胖
为肥胖患者实施有效CPR可能具有多方面因素的挑战：病人及其转运，血管通路，气道管理，胸外按压质量，血管活性药物效果，除颤效果；
给予最大6cm深度的胸外按压；
躺在床上的肥胖患者不一定需要搬到地面上；
更频繁地轮换胸外按压的人员；
考虑将除颤能量调至最大值以进行反复电除颤；
应尽量减少使用球囊面罩进行人工通气，如使用球囊面罩需由经验丰富的医务人员使用双人手法进行；
应及早安排有经验的医务人员进行气管插管，以最大程度减少球囊面罩通气的时间。
4. 孕妇
4.1 预防病情恶化的孕妇发生心脏骤停
照顾孕妇患者时，应使用经过验证的产科预警评分系统；
使用ABCDE方法评估和治疗孕妇患者；
将患者置于左侧卧位或徒手将子宫轻轻移向左侧以减轻其对主动脉的压迫；
在脉搏血氧饱和度的监测下给氧以纠正低氧血症；
如果有低血压或低血容量证据，予以快速补液；
尽早寻求专家帮助，产科、麻醉、ICU和新生儿专家应参与到早期复苏中；
识别和治疗心脏骤停的潜在病因，如控制出血、脓毒症等；
静脉注射氨甲环酸1.0g治疗产后出血。
4.2 孕妇ALS的修改
尽早寻求专家帮助（包括产科医生和新生儿科医生）；
根据标准指南启动 BLS ；
如果可行，使用标准的手部姿势在胸骨下半段进行胸外按压；
如果怀孕20周以上或在脐以上水平可触及子宫：徒手将子宫移向左侧以减轻其对主动脉的压迫；如果可行，增加左侧倾斜度，胸部应依然保持在坚实的平面上(例如在手术室)，倾斜的最佳角度未知，目标在15 -30度之间 的倾斜。即使是少量的倾斜也可能比不倾斜要好，所使用的倾斜角度需要确保高质量的胸外按压，并且可允许实施剖腹产（如果需要）。
应为紧急剖宫产术做好早期准备，因为如果立即（4 min内）复苏努力失败则需要紧急分娩；
如果怀孕20周以上或在脐以上水平可触及子宫，立即（4 min内）复苏未能成功，应紧急剖腹产，以期在孕妇心脏骤停后5 min内分娩；
尽可能将除颤仪电极片置于在标准位置，使用标准电击能量；
考虑由熟练操作人员进行早期气管插管；
识别和治疗可逆病因(例如出血)。由熟练的操作者进行床旁超声检查可能有助于识别和治疗心脏骤停的可逆病因；
如果ALS措施失败，考虑ECPR作为挽救治疗。
4.3 妊娠期心脏骤停的准备
处理妊娠期心脏骤停的保健机构：
应有孕妇和新生儿心脏骤停复苏的计划和设备。
确保产科、麻醉、 ICU 及新生儿团队的早期参与。
确保有产科急诊相关的定期培训。