《陈潮祖医案精解》——蛇串疮（三）

宋某，女，31岁，2007年8月10日初诊。

半年前患带状疱疹，后经西医住院治疗，疱疹得以消解，但至今左侧肩臂仍为疼痛所苦。刻诊：患者左手肩臂痛甚，兼吞咽时咽喉疼痛，视其两侧锁骨头不对称，左锁骨头因同侧胸锁乳突肌痉挛牵扯而明显隆起，余无他苦，舌体胖大，舌质微黯红，苔薄白罩黄，脉平。

陈老曰：此余毒未尽，可用小续命汤透达余邪，解痉止痛，以观其效。

处方一：

麻黄 10g      桂枝 15g     炙甘草 10g

白芍 15g      防己 15g     白晒参 15g

大枣 15g      防风 15g     威灵仙 20g

黄芩 10g      川芎 15g     法半夏 20g

生姜 15g      杏仁 15g

制附片 15g（先煎40分钟）

水煎服，每日1剂，连服3剂

8月13日复诊：药后病无明显进退，陈老曰：舌体质虽无变化但苔有渐退之势，守法守方。

处方二：处方一去威灵仙、法半夏，加羌活 10g、北细辛 6g，4剂，水煎服。

8月17日三诊：服上方疼痛大减，舌淡红少苔，脉反微缓，陈老曰：此为欲愈也。

处方三：处方二加独活 10g、法半夏 15g，继服3剂，巩固疗效。

数月后患者因他病就诊，询知病痛痊愈。

【侍诊心得】 带状疱瘆后遗神经痛（postherpetic neural-gia，PHN）是指皮损消退后（通常4周后）神经痛持续存在。PHN目前仍是世界级的疼痛难题，其疼痛持续时间短则数月，长则数年，患者由于长期忍受疼痛折磨而苦不堪言。此病西医对其发生的确切机制尚未完全阐明，其疗效不理想。自古以来中医在治疗蛇串疮方面积累了丰富的经验，笔者有幸随陈老临证，亲历陈老治愈3例PHN过程，深为中医药治疗本病的前景而鼓舞。今选验案1例以飨读者。

本案的病理改变为余毒未尽，滞于经脉，致使经脉挛急和营卫运行障碍。经脉痉挛而牵扯，加之气阻津凝，血行不利，故见锁骨头隆起，肩臂疼痛，咽喉疼痛，舌胖质黯红。治当祛邪外出，缓急止痉，通调气血津液，方用千金小续命汤加减。方中麻黄汤、防风、生姜，开表泄闭，意在透邪外出；麻黄、杏仁宣通肺气，桂枝、川芎行血通脉，麻黄、防己利水祛湿，意在流通气血津液；白芍、甘草柔肝解痉，防风祛风解痉，三药重在解痉止痛。人参、附子益气温阳，使阳气旺盛，偕桂枝汤能使卫阳固密，则风邪无所入也。

二诊时病家病情无明显进退，系风毒久羁，经脉痉挛，故加羌活、细辛增强祛风解痉之功。陈老在临床诊疗中，尤重视经脉弛张所导致的病变，常据经脉弛张的病因病理，分别配用祛风解痉药、柔肝解痉药、息风解痉药等。擅用祛风药以解痉是其特点，认为肝、目、筋等皆为厥阴风木所化，治风就是治肝，指出痛泻要方之防风泻肝，乃缓解肠道痉挛也；治风就是治目，石决明散伍荆芥、羌活，旨在祛风解痉以治疗角膜因挛急重叠而生翳；治风就是治筋，则本案于二三诊中增入二活、细辛等祛风药以缓经脉的挛急。

三诊时患者舌苔趋于正常，而脉反显微缓之势，似有迷惑，但经陈老一提，恍悟《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第23条所述，“脉微缓者，为欲愈也。”经言：大则邪至，小则平。言邪甚则脉大，邪少则脉微。同时本案初诊时脉平，正可用《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第4条之“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传”来解释。患者疱疹愈后一直为肩臂疼痛所苦，余无不适，表明其正气尚能与邪气抗争，阻之于体表不使内传脏腑，故见“脉静”。

带状疱疹的患者一般发病即到皮肤科接受西医抗病毒、止痛、消炎治疗，但这些治疗对预防PHN的发生尚难肯定，原因是：①现有的抗病毒药物对带状疱疹病毒仅产生抑制作用；②及早合理应用糖皮质激素药物虽能抑制炎症过程，缩短急性期疱瘆相关性疼痛的病程，然其免疫抑制作用亦可妨碍机体自身对病毒的清除。

由于西医没有特效杀灭疱瘆病毒的药物，加之病毒复制速度较快，易使毒邪内伏。故以余之见，减少PHN的发病，关键在于透毒外出，畅行营卫。即一经确诊，及时运用中药、火针、外敷膏药等多种疗法使毒邪得解，气、血、津液恢复正常环流。陈老认为中西医各有所长，中西医结合就有可能造就一门具有中国特色的世界医学，二者不应有门户之见。就目前临床治疗PHN的效果而言，中医略优于西医（当然这需要有更多循证医学的支持），中医要借西医之长，进行理论创新，认识更多的疾病。

【按语】

(1) 肩臂疼痛与苔薄白，脉平并见，是本案用小续命汤的辨证要点。带状疱瘆后遗神经痛达半年，初诊是仍见薄白苔，脉平，表明邪气尚未传里。不以病程长短论证之表里，而以舌脉为据，揭示病变本质，陈老审证求因之细密于此案可以窥见。

(2) 本例病机为余毒未尽，滞于经脉，何谓之“毒”？对“毒”的认识，每从“热盛成毒”、“火盛成毒”理解。《简明中医辞典》载为：①病因：如毒气，即疫疠之邪。②病证：多指红肿热痛或水湿浸淫之症，如热毒、湿毒等。③指药物的毒性。那么，本案之“毒”当从何立论？

陈老认为：毒者，乃西医之病毒、细菌之类，与中医之六淫同属，并指出邪毒致病的特点为肿、滞、缠绵。此案言毒，其理有四：疼痛系带状疱疹后遗之患，西医证实带状疱疹之病原体为水痘——带状疱疹病毒，此其一；主症为疼痛，系经脉挛急，气血津液滞而不通使然，此其二；肩臂疼痛，吞咽时竟累及咽喉疼痛，表明疼痛不轻，此其三；第四，疼痛历时半年，迁延不愈。综上所见，谓“余毒未尽”，既着眼于病因，又强调病势，与《太平惠民和剂局方》治气虚外感风寒湿邪证之“败毒散”同功异曲。

(3) 本案无正虚证象，何不弃参附之温补？风中经络者，每与其人为卫阳不足，腠理空疏有关，正如《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”患者带状疱疹后遗肩臂疼痛达半年之久，是正气难以托毒外出之故，组方遣药时尚应扶助正气以筹万全之策。方中参、附合用，益气助阳，偕桂枝汤能使卫阳固密，邪无所入；携麻黄、防己、生姜等可使正气充盛，透邪托毒，如此则邪正兼顾，相得益彰。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

——编辑整理：李汶峰