日问164：视觉诱发电位如何检查及解读？
一、视觉诱发电位与脑电图有何区别
VEP是视网膜受到光或图形刺激后，在大脑枕叶皮层记录到的电反应
VEP需要一定的外界刺激条件，如光或图形
脑电图（EEG）则是全大脑皮层的一种自发性电活动。也就是说，VEP的产生是“诱发”的，而脑电图是“自发”的。
1. 起源不同：脑电图起源于全大脑皮层的自发性电活动，而VEP是视皮层对视觉刺激产生的反应。
2. 反应特点不同：脑电图的反应振幅大，VEP的反应振幅小。
3. 记录条件不同：脑电图对记录条件要求不高，一般只需放大技术就可以了。VEP却需要放大和叠加平均技术。
其实，闪光视诱发电位（FVEP）很早就被发现了，但后来使用率却逐渐下降。这主要是因为，FVEP的波形变异较大，可重复性差，且有些波形成份的起源尚不清楚。因此，现在多用于视力明显低下（一般矫正视力0.1以下）、伪盲或动物实验。
三、图形诱发电位的优势
1. 相对于FVEP，PVEP的波形成份稳定性和可重复性好。
2. 视路神经元具有明显的空间频率应答特性，不同的眼病对于不同的空间频率刺激所产生的反应可能不同。在这一点上，FVEP无法做到。
3. 视路神经元对于对比敏感度变化比较敏感，PVEP可以在检查时调整对比度，FVEP做不到。
4. PVEP不像FVEP那样，对视网膜产生的是一种弥散光刺激，不容易确定视网膜受刺激部位。PVEP的图形刺激部位比较具体，如半视野刺激或象限野刺激等等。
5. PVEP的刺激图形，可以根据需要进行调整，如棋盘格或条形光栅，有的人还采用过其它图形。但方格和条栅最为常用，这可能与各级神经元的感受野敏感性有关。
PVEP检查，通常病人的矫正视力应在0.1以上，但这并不是说低于0.1的视力就不能进行PVEP检查。临床上，一些矫正视力低于0.1的病人也可以记录到PVEP反应波形，但大多数人记录不到反应。
VEP不像脑电图的信号那样大，振幅很小，常常会被振幅较大的自发脑电活动和各种伪迹及噪音掩盖。这就需要找到一种办法，能将VEP的信号从中分离出来，这个技术叫“叠加平均技术”。
四、适应证
1.判断视神经、i视路疾患。
2.鉴别伪盲。
3.监测弱视治疗疗效。
4.判断合并皮质盲的神经系统病变的婴幼儿的视力预后。
5.判断婴儿和无语言能力儿童的视力。
6.对屈光间质浑浊患者预测手术后视功能。
7.在视交叉部的神经外科手术中使用视觉诱发电位(VEP)监测，lVEP振幅下降提示视路系统受到手术干扰。
五、临床应用
VEP在诊断视神经损害时特别有价值，在发作过后P100的异常也可持续存在。
如球后视神经炎恢复以后，即使在视敏度、视野和视乳头的各项检查均正常的情况下，大部分患者P100波潜伏期仍超过正常范围。
VEP异常并无病因上或病理改变上的特异性。例如在肿瘤压迫视神经、缺血性视神经病或视神经炎中，VEP的改变都是相似的
在将VEP用于多发性硬化或视神经脊髓炎的诊断时，最有价值的发现是单眼或双眼P100峰潜伏期延长。1/3的多发性硬化患者会出现VEP异常，如果采用低对比度刺激异常率更高。
青光眼和其他视网膜节细胞前的结构性病变也可使VEP延长。视敏度的损害通常不影响P100的潜伏期而仅会使其波幅降低。如果VEP正常则可基本排除视神经或视交叉前的损害，但不能排除交叉后病变。
如发现VEP异常，以下鉴别诊断需予以考虑：
①视神经病；
②视神经炎；
③中毒性弱视；
④青光眼；
⑤Leber遗传性视神经病；
⑥球后视神经炎；
⑦缺血性视神经病；
⑧多发性硬化或视神经脊髓炎；
⑨肿瘤压迫视神经，见于视神经胶质瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、巨大的动脉瘤和垂体瘤等。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络