日问194：神经系统结节病如何诊疗？
“ 神经系统结节病的诊疗”
一、结节病的概念
结节病（SA）是一种病因不明的多系统肉芽肿性疾病，可能是基因易感人群暴露于不明抗原的一种过度的肉芽肿性反应结果。
累及全身各个系统，以肺部和胸内淋巴系统最为常见，神经系统受累较少见，不到5％的结节病患者侵犯神经系统，出现神经系统损害的表现，称为神经系统结节病（neurosarcoidosis，NS）。在1％的情况下，它只侵犯神经系统，称为孤立性神经结节病
二、结节病的神经系统表现
2.1 颅神经病变
约50％-75％的成人NS患者中出现颅神经病变，可能与结节性肉芽肿易侵犯基底部软脑膜，导致基底脑膜炎有关。常见的非特异性症状包括头痛、共济失调、疲劳、恶心、呕吐、认知功能障碍、抑郁、震颤等。最常受累的第7对颅神经，可出现单侧或双侧面神经病变，表现为面神经麻痹或舌前三分之二味觉减弱或丧失。
Heerfordt’s综合征是一种颅神经病变（主要是面神经），以葡萄膜炎、腮腺肿大、发热三联征为主要特征，该综合征高度提示结节病。
第8对颅神经受累可导致听觉或前庭功能障碍，但它可能是无症状的，仅脑干听觉诱发电位检测到异常。
2.2 无菌性脑膜炎
高达40％的患者可出现急性或慢性脑膜炎。可表现为发热、头痛、颈强直，有时表现为精神状态改变及多发性神经病。基底膜受影响是可出现颅神经病变。脑脊液检查可出现特征性改变。慢性脑膜炎较常见，需要长期治疗，而急性脑膜炎对糖皮质激素反应良好。
2.3 下丘脑、垂体功能障碍
下丘脑和垂体功能障碍比较常见的，通常是由于室管膜下肉芽肿性浸润在第三脑室。随着性腺机能减退，尿崩症、高泌乳素血症、自主神经功能障碍是最常见的内分泌表现。
2.4 颅内占位、脑积水
以颅内占位的形式发病者较少，可单发或多发，邻近脑实质或脑实质的肉芽肿可表现类似于胶质瘤、脑膜瘤。
2.5 癫痫发作
其病因包括脑膜浸润与皮质刺激，实质性肿块，下丘脑功能障碍相关的代谢紊乱，还可能与肉芽肿性小血管炎相关
2.6 脊髓损害
临床表现包括腰痛、腿痛、无力、感觉减退或缺失、截瘫、大小便障碍等。脊髓MRI对脊髓损害的诊断具有较高价值。
2.7 周围神经病
NS患者中约4％-20％发生周围神经病变，临床呈急性、亚急性或反复发作性，可发生于结节病的各个阶段
2.8 肌病
结节性肌病通常是无症状的，常在尸检中发现及确诊
脑实质受累
表现为发生在大脑半球表面的多发或单发的肉芽肿。
常聚集在室管膜、脉络膜丛、及脑室周围，可伴有周围水肿，单发的结节少见。
CT表现：
平扫边界清楚的稍高密度肿块，周围水肿，增强后呈结节状或环形强化。
MR表现：
信号多样，常见为长T1长T2信号，增强和CT相似，有时可见血管炎性脑梗塞的表现。
软脑膜受累
软脑膜受累是最具有特征性的表现。
主要表现为肉芽肿性脑膜炎，通常呈弥漫性或局限性分布于脑底部，尤其是鞍上最易受累，包括视交叉、垂体和下丘脑。
平扫：基底池模糊，脑室扩大。
增强：脑膜呈弥漫性或局灶性、斑片样、线状或结节状强化，并可深入到脑实质，这是结节病沿Virchow-Robin间隙扩散的结果。
垂体和丘脑受累
CT：鞍上池等或稍高密度结节肿块。
MR：T1等T2稍高信号。强化均匀或不均匀。
累及漏斗，可仅表现为漏斗部增粗，但并无特征性。
脑室扩张、积水
包括由于脑膜受累引起的交通性脑积水和脑室系统粘连引起的阻塞性脑积水。
脑神经受累
临床上以面神经受累多见，而影像上以视神经受累多见。
三、诊断标准
标准：（1）NS的临床表现；（2）排除其他可能的原因；（3）神经系统组织活检；（4）中枢神经系统炎症的实验室检查：脑脊液蛋白、细胞升高，存在寡克隆区带，MRI提示结节性病灶，胸部影像学检查异常，血清血管紧张素转换酶水平升高；（5）系统性结节病的证据。由于神经活检困难，只有在少数情况下可诊断明确，具备以上（1）、（2）、（3）可确诊NS；（1）、（2）、（4）、（5）诊断为很可能NS；仅具备（1）、（2）两项，不具备（3）、（4）、（5）项诊断为可能NS。
四、治疗
4.1 药物治疗 糖皮质激素仍然是结节病的一线治疗药物。糖皮质激素治疗NS确切机制尚不清楚，但可能是由于已知的抗炎和免疫调节作用。
一般情况下，起始剂量通常是甲强龙40mg/d，由于NS的激素剂量通常高于其他部位的结节病，故NS推荐1mg/（kg·d）的起始剂量。在严重的情况下，推荐使用静脉点滴甲基强的松龙1000mg/d维持使用3d，以达到高负荷的起始剂量，然后减量至1mg/（kg·d）强的松维持6-8w，强的松小于10-25mg/d或等效剂量的其他类型激素，在少部分患者中症状趋于复发。急性起病患者的疗程通常为3-6月，慢性病程患者可能需要低剂量激素维持数年。
当激素治疗6-8周效果不佳或不能耐受激素的不良反应时，可加用免疫抑制剂，如甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。在安全性和有效性的基础上，甲氨蝶呤和硫唑嘌呤可优先使用。
作为第三线治疗，抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）生物制品如英夫利昔单抗和阿达木单抗已被用于治疗NS。
4.2 放射治疗 对于药物治疗效果不佳或手术禁忌证的情况，推荐颅脑放射治疗。
4.3 手术治疗 当出现脑积水时可行脑室腹腔引流术，对于脑实质或脊髓占位性病变可行手术解除占位，术后需继续口服激素治疗。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络