『名医经验』传承李士懋教授经验：应用升降散治疗循环系统疾病

升降散以僵蚕为君，辛咸性平，轻浮而升，善升清散火，祛风除湿，清热解郁；蝉蜕为臣，甘咸性寒，可清热解表，宣毒透达，使郁火向上、从表透发而解；姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁，使气机畅达，热乃向外透发而解；大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，使里热下趋而解。是李士懋教授常用经方之一，在诊疗中始终凭借对“脉象”的辨识进行辨证，广泛应用于温病、伤寒、内、外、妇、儿各科疾病。笔者传承李士懋教授凭脉辨证法，应用升降散治疗辨证属于“火郁证”的循环系统疾病，收到良好的临床疗效。
1李教授验案一郁热心悸
    患者，女，23岁，2009年2月23日初诊。主诉“心悸3个月”。3个月前感冒后出现心悸不安，动则加重，不耐劳累，就诊于某省级医院，查心电图示：窦性心律，v1—2导联T波轻度倒置。心脏超声未见异常血流和异常结构。动态心电图示偶发室性早搏。西医诊断为病毒性心肌炎，给予辅酶QlO、谷维素、维生素B1、维生素B12口服。3个月来，症状仍持续存在。目前心悸，不耐劳作，寐浅，纳可，大便干，小便调，脉弦数，舌红苔少。中医诊断为心悸，证属郁火扰心。患者感冒后，余热内复，热扰胸膈，故见心悸不安，懊恼寐浅；郁火灼伤津液，故便干。治宜清透郁火，方予栀子豉汤，处方：栀子12 g、淡豆豉12 g,4剂，日1剂，分两次温服。
  2009年2月27日二诊：诉仍心跳甚，饭后胸憋甚，喜叹气，言多则头晕，寐差，大便仍干，脉弦数，舌红。处方：上方加僵蚕12 g、蝉蜕6 g、姜黄8 g、大黄3 g、枳实8 g、连翘15 g，3剂，服法同前，嘱西药全停。
    2009年3月2日三诊：脉舌同上，上症稍减，大便稀，日两次，上方加干地黄15 g,7剂，服如前法。
    2009年3月10日四诊：脉弦略数，舌稍红，大便稀，日两次，症状大减，心电图窦性心律，正常心电图，未见早搏，予上方3剂继服。
    按《伤寒论·辨太阳病脉证并治(中)》：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若具者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。”一诊患者感冒后，热邪未得宣散，郁遏于胸膈，热邪扰心则心悸烦满、寐差，脉弦主气滞、主郁，数为热，“数而有力为实，数而无力为虚”，本证辨证为火热内郁胸膈而扰心，故方以栀子豉汤清热除烦。方中栀子辛开苦降，善能泄胸膈邪热而除烦，且清利小便，使心火从小便得解；辅以豆豉，轻清上行，宣透胸中邪气而除烦，二药相合，胸中之郁热可透达外出。二诊，症状未轻，未汗、未吐、未下利，邪未透初，脉仍弦数，舌仍红，为郁热仍在未得透达，故上方中加入升降散透达郁热。
    李教授将升降散加入栀子、豆豉后称为“新加升降散”，认为可以同时从上下、内外、表里、前后二阴，开启多条通路，以求祛其壅塞、展布气机、速去郁热而病愈。三诊，症状减，但脉仍弦数，正所谓《内经》日：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。”即“寒之不寒是无水也，热之不热是无阳也”，故热不去，因热伤阴血，而阴虚内热，故加干地黄，以养阴血，清虚热。四诊，症状大减，而脉仍有数象，为余热未清，故原方再巩固3剂，勿使热复。
    总之，辨证中把握脉之“弦数”、“沉取有力为实”的原则。脉弦主气滞，数为热，弦数主郁热，治宜宣达气机，散透郁热。新加升降散辛开苦降，上透下清，实为清透郁热之得效良方。凡郁热一证，发当急急宣透为妙，切不可一味寒凉、攻下使热邪郁伏，则热入营血，伤阴耗气，甚生逆犯心包之弊。
2传承验案
2．1火郁心悸、痹症、乳头溢血、身生痒痂怪症
    患者，女，46岁，2009年8月8日初诊。阵发性心悸伴汗出5年，加重月余。排除甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、糖尿病，某省级医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、阵发性心动过速，口服酒石酸美托洛尔片50 mg,3次／日，复方丹参滴丸10粒，3次／日。高血压病5年，血压最高达180／100 mmHg．口服硝苯地平10 mg，3次／日，复方降压O号1片，2次／日。即刻血压150／95 mmHg。心电图示：窦性心动过速110次／分，无缺血改变。动态心电图示：窦性心动过速最高140次／分。1月前无诱因发现肝功能异常，丙氨酸转氨酶达220 U／L，排除肝癌、肝炎，应用18-a甘草酸二铵降至69 U／L。经期正常，经色暗。此次来诊因阵发性心悸近期加重，活动后、激动则易心烦悸，无胸闷胸痛，易急躁，身烘热汗出，头疼干呕，周身肌肉酸痛，扪之痛甚，以背肩臂疼痛为著，臂伸不痛，收则疼痛加重，自行拔罐不解，畏冷，胃脘凉、四末冷，面晦，唇紫绀，舌暗红，苔干黄腻，脉沉弦数。证属：肝郁气滞化火，宗：升降散合四逆散佐理气止痛之品，僵蚕12 g、蝉蜕6 g、生姜黄9 g、大黄6 g、柴胡10 g、枳实10 g、枳壳10 g、赤芍lO g、白芍10 g、炙甘草6 g、元胡12 g、川楝子10 g，14剂，水煎服，日一剂，二分服。
    2009年8月23日二诊。心悸减，无头疼干呕，易急躁、
身烘热汗出未解，周身肌肉酸痛减轻，伸收均臂不痛，但腋下
痛，胃脘凉减，四末凉，舌暗，脉沉弦数。静态心率102次／分，血
压140／90 mmHg。乳腺钼靶检查示：双侧乳腺增生。证属肝
郁化火兼有血瘀，上方加红花10 g、炒桃仁10 g、川芎10 g、当
归10 g，30剂，服法同前。
    2009年9月27日三诊。无心悸，周身、肩臂、腋下疼痛明显减轻，疼痛呈阵发性，手脚稍凉，胃胀稍凉，脉濡滑数，舌暗苔腻白厚，静态心率96次／分，血压140／80 mmHg，证属湿热蕴蒸、走窜经络，宗：甘露消毒丹合薛生白4号方，秦艽12 g、地龙10 g、威灵仙15 g、滑石12 g、苍耳子12 g、丝瓜络18 g、海风藤15 g、黄连10 g、白蔻仁10 g、藿香10 g、茵陈10 g、木通5 g、石菖蒲10 g、炒杏仁10 g、陈皮10 g、云苓15 g、栀子12 g、豆豉12 g，14剂，服法同前。症状均明显减轻，自行停药。
    两月余后又来复诊。2009年12月8日一诊。家遇变故悲伤，心悸又作，后背前胸、肋胁窜痛难忍，持续不解，周身痒，搔抓成痂，双乳痛可触及散在硬结，左乳头溢血，寐欠安，无手足凉，面青晦，唇紫暗，舌紫，苔白腻，脉沉弦滑数。乳腺钼靶检查示：乳腺增生，乳腺病理无异常。证属肝郁血滞痰火郁闭，宗：升降散合血府逐瘀汤、小陷胸汤，柴胡9 g、当归尾12 g、赤芍10 g、白芍30 g、炙甘草6 g、枳实10 g、川芎10 g、生地黄10 g、炒桃仁10 g、红花10 g、桔梗10 g、怀牛膝15g、僵蚕12 g、生姜黄12 g、蝉蜕7 g、大黄7 g、瓜蒌12 g、半夏10 g、黄连9 g、元胡12 g、川楝子9 g，21剂。
    2009年12月30日二诊。无心悸，后背前胸、肋胁窜痛稍减，身痒搔抓减轻，左乳溢血兼脓，面青紫减轻，唇仍稍暗红，脉同前。上方加黄芩9 g、皂刺7 g，14剂。
  2010年1月15日三诊，后背仍痛，右乳痛，左腋下痛，左乳溢血色转淡、量减少，仍身痒搔抓起痂，面青紫，口臭，舌暗苔腻，脉同前，加莱菔子10 g、防风6 g，21剂。后症状均好转，自行停药。
    按本案症状古怪而多，来诊之时有无从下手之感，然抓住脉沉弦数这一特性，百症顿然可以轻松解释。脉沉主气滞，弦亦主气滞，亦主肝郁，数而有力为热，故知此为郁热在内。火郁于内，火热灼心则心悸阵发而烦悸，热迫则身烘热汗出。《素问·举痛论》“诸病肘肿，疼酸惊骇，皆属于火”。火热灼伤、气滞不通则周身肌肉酸痛，扪之痛甚，以背肩臂疼痛为著；火热灼伤筋不得润而失柔，故伸臂不痛回收时疼痛加重。胃脘凉、四末冷为火郁于内，卫阳不得外达之真热假寒症，舌红、苔干黄腻，正是火郁证舌象“苍老坚敛”的典型表现。面晦、唇紫绀、舌暗红为兼有血瘀之象，故辨证为肝郁气滞化火，应用升降散、四逆散佐理气止痛之品，以透热解郁、理气止痛，考虑气滞得解，则血瘀自除，暂未加大剂活血之品。二诊大部分症状减轻未除，脉沉弦数，乳腺钼靶检查示：双乳腺增生。脉未变，故证未变，仍属肝郁气滞化火，肝经走于双乳，肝气滞故乳痹而痛，舌暗为兼血瘀，故上方加红花、炒桃仁、川芎、当归后继续应用。三诊症状明显减轻，脉已不沉，郁热外透，濡滑数者，湿热蕴阻之象，蕴于脾胃则胃胀凉，蕴阻经络故周身、肩臂、腋下仍疼痛，李教授善用甘露消毒丹清化脾胃湿热，善用“薛生白4号方”祛除经络湿热，故两方合用终得效症减。
    相隔两个月，患者症状又作，肝气郁滞为诱因，脉仍弦数，证仍属肝郁火甚，灼伤乳络则乳头溢血，郁滞气机则身痛，脉滑主热，亦主痰热，故辨证为肝郁血滞痰火郁闭，应用升降散透热、血府逐瘀汤活血理气化瘀、小陷胸汤涤除痰热；二诊时症状减轻，脉未变，仍郁热未透，加黄芩清热，皂刺解毒并加强透热之力；三诊症状又减，脉未变，虽症状好转，血
瘀火郁痰热之邪未除，又口臭，舌暗苔腻，考虑痰热偏重，故加莱菔子理气消痰、加防风取风能胜湿之意，依方加减，终再次得效症减。
2．2肺栓塞之火郁证
    患者，女，70岁，2008年12月8日初诊。肺栓塞2个月．服华法林2．5 mg，一天1次，INR：2．5，仍活动耐力下降，登一楼气短喘息、汗出、面白，休息后缓解，现心烦，纳呆食少，食之无味，口苦口臭，大便干，面色萎黄，唇紫，舌红，苔黄腻，脉沉细数无力。证属：中气不足，痰瘀结胸，宗：补阳还五汤方，炒桃仁10 g、当归30 g、川芎10 g、生地12 g、生麦芽12 g、黄芪30 g、黄连10 g、牡丹皮10 g、藿香10 g、升麻6 g、红花10 g、地龙10 g、焦麦芽30 g、焦神曲30 g、焦山楂30 g、栀子10 g、赤芍10 g，5剂水煎服。
    2008年12月13日二诊。仍活动后气短，走平路无异常，登一楼仍气短，无汗出，纳可，仍口苦，大便干。面色萎黄，唇紫，舌红干，苔黄薄腻，脉沉弦细稍滑，以脉弦为气滞，细为血虚，稍滑为阳气复之象，口苦为气滞血虚而郁热上干，宗：补阳还伍汤合清胃散，黄芪40 g、当归30 g、赤芍10 g、白芍10 g、生地15 g、川芎lO g、炒桃仁10 g、红花10 g、地龙6 g、生石膏先”20 g、栀子10 g、藿香6 g、黄连9 g、知母10 g、党参10 g、柴胡7 g，14剂。
    2008年12月27日三诊。上方服到12月25日，效果不理想，停药。近日来劳则心悸，纳可便可，口干苦欲饮，口唇紫绀，舌红苔厚干，脉沉弦滑有力，乃幡然醒悟，脉沉弦滑有力，舌红苔厚干为火郁，证属痰热化火兼瘀，宗：升降散合小陷胸汤，僵蚕12 g、蝉蜕7 g、生姜黄9 g、瓜蒌12 g、半夏12 g、黄连9 g、栀子9 g、豆豉9 g、丹参15 g，14剂。
    2009年1月H日四诊。口干苦减，无口臭，仍夜鼻干，寐较前实而长，左脉中取即得，弦滑减，稍有动数之象，右脉沉弦滑。脉已见起，痰火郁闭得发，脉动数，伤阴阳亢之象。上方加生地黄12 g、竹叶9 g、滑石6 g，14剂。
    2009年1月26日五诊。上三楼无气短，口干苦减轻，舌苔较前变薄、且润，脉弦细已不沉。前方继服7剂而愈。
    按本案肺栓塞，应用西药治疗2个月，INR数据指标已经达标，仍有系列不适症状求诊中医。一诊、二诊时喘息气短汗出、唇紫，舌红，脉沉细数无力，看似一派气血不足兼瘀血虚之象，以为喘息气短、口干苦为气血两虚不荣所致，但忽略了其脉沉细数之中有一种奔冲激荡、不可宁静之感，未认识到火郁气机不畅，亦可导致喘息气短、口干口苦，亦未察舌红而干、苔黄腻为火郁之证，错误地应用补阳还五汤使火郁更炽。此证初诊时即为火邪郁闭于内成细涩之脉型，然其中有一种奔冲激荡之感，实为类似阴脉的火郁重证。至三诊时幡然醒悟，改用升降散合小陷胸汤透达郁热、宽胸化痰而症状减轻。四诊时脉稍起，为郁热渐透，然脉有动数之象，动数者阴不制阳，阳亢上越也，故加生地黄、竹叶、滑石，养阴清热，使痰湿之热在升降散向上、向外透达郁热的基础上，增加邪气从小便透解的渠道；五诊时脉弦细已不沉，无动数之象，为郁火得透的表现。
3小结
    李士懋教授认为火郁证的诊断，有典型的脉证：(1)典型的火郁脉，即沉而躁数，乃火热被遏伏、奔冲激荡、挣扎不宁之象。又称之为“火郁脉”、“躁脉”；(2)舌象：当红，重者红绛而少津，甚至绛紫、干敛；(3)面色：当红而滞，总有一种热邪怫郁不达的红而暗滞之感；(4)神志：轻者心烦少寐，重则谵语、狂躁，甚至昏厥；(5)可呈一派内热之象，如渴喜冷饮、气粗口哕、心烦灼热、溲赤便结或下利臭秽等；在上者可眩晕头疮、在中者可满闷呕哕，在下者可淋漓经乱；郁火深伏者，可其外可呈一派寒象，如恶寒肢厥，甚至通体皆厥，或脘腹冷、背冷等。由于郁火走窜行经不同，可兼有不同脏腑见证。如心经郁热，见烦躁不寐、谵狂昏厥、斑疹疮疡、口舌生疮等；肺经郁热，见咽痛咳喘、胸闷胸痛等；肝经郁热，见头晕目眩、胁肋胀痛、烦躁易怒、抽搐瘛疚等；脾经郁热，见身热倦怠、呕吐下利、脘腹胀痛、牙痛龈肿等。
    升降散组成首载于明代医家龚廷贤《万病回春》，后为清代杨栗山于《伤寒温疫条辨》中命名为升降散，列为治温十五方之总方。李士懋教授认为其为治疗火郁病首选方剂，该方的应用标准为：具有上述(1)的典型脉象，但见(2)(3)(4)(5)中一症者便可加减化裁应用。总之，在辨证施治中要始终注重对脉象的把握，根据脉象的辨识结果确定证侯，进行辨证治疗。

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