耳鼻喉临床案例：慢性肥厚性鼻炎
慢性肥厚性鼻炎
一、病历资料
1.现病史
患者，男性，18岁，因"反复鼻塞、流涕3年余"就诊。患者3年前因"感冒"出现双侧持续性鼻塞、流涕，鼻涕量不多，为黏液性或黏脓性，不易擤出。无打喷嚏、鼻痒等症状。口服消炎药物治疗，1周后流涕症状消失，但是鼻塞一直存在，未进一步处理。后每遇感冒或天气变化，上述症状均进一步加重，伴有头痛、耳鸣、溢泪、咽喉疼痛。为求彻底治疗，遂来我院就诊。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。
2.既往史
既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。
3.体格检查
T36.7℃，P85次/min，R24次/min，BP110mmHg/80mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR85次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，咽部无明显充血，会厌无充血肿胀，双侧声带光滑闭合好。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整，无充血。双侧下鼻甲肥厚，下鼻甲表面结节状不平。鼻中隔居中，双侧鼻道底有黏性分泌物。
4.实验室及影像学检查
（1）鼻内镜检查：双侧鼻黏膜增生肥厚，呈暗红色或淡紫红色，双侧下鼻甲肥大，下鼻甲表面不平，呈结节状或桑葚状（见图2-1）。
（2）用麻黄碱滴鼻液收缩下鼻甲表面，黏膜不收缩。
二、诊治经过
1.初步诊断
慢性肥厚性鼻炎。
2.诊治经过
患者3年前因"感冒"出现双侧持续性鼻塞、流涕，鼻涕不多，为黏液性或黏脓性，不易擤出。无打喷嚏、鼻痒等症状。口服消炎药物治疗，1周后流涕症状消失，但是鼻塞一直存在，未进一步处理。后每遇感冒或天气变化，上述症状进一步加重，伴有头痛、耳鸣、溢泪、咽喉疼痛。为求彻底治疗，遂来我院就诊。
三、病例分析
1.病史特点
（1）青年患者，发病前有感冒史。病程3年。
（2）感冒后出现双侧持续性鼻塞，鼻涕不多，为黏液性或黏脓性，不易擤出。
（3）伴有头痛、耳鸣、溢泪、咽喉疼痛。
（4）双侧下鼻甲肥厚，下鼻甲表面结节状不平。鼻中隔居中，双侧鼻道底有黏性分泌物。
（5）鼻内镜检查：双侧鼻黏膜增生肥厚，呈暗红色或淡紫红色，双侧下鼻甲肥大，表面不平，呈结节状或桑葚状。
（6）用麻黄碱滴鼻液收缩下鼻甲表面，黏膜不收缩或收缩甚微。
2.诊断与诊断依据
（1）诊断：慢性肥厚性鼻炎。
（2）诊断依据：
①感冒后出现双侧持续性鼻塞，鼻涕不多，为黏液性或黏脓性，不易擤出。
②病程3年，可伴有头痛、耳鸣、溢泪、咽喉疼痛。
③双侧下鼻甲肥厚，下鼻甲表面结节状不平。鼻中隔居中，双侧鼻道底有黏性分泌物。
④鼻内镜检查：双侧鼻黏膜增生肥厚，呈暗红色或淡紫红色，双侧下鼻甲肥大，表面不平，呈结节状或桑葚状。
⑤用麻黄碱滴鼻液收缩下鼻甲表面，黏膜不收缩或收缩甚微。
3.鉴别诊断
（1）慢性单纯性鼻炎：
①感冒后出现鼻塞多为间歇性及交替性，多为半透明黏液性鼻涕，激发感染时可流脓涕。
②鼻黏膜肿胀，表面光滑，以下鼻甲最为明显。鼻甲柔软，富有弹性。以探针轻压之，局部出现凹陷，探针移开后，立即恢复。
③对血管收缩剂敏感，局部涂以麻黄素后，肿胀可在3～5min内消退。
（2）药物性鼻炎：
①因鼻腔用药不当或全身用药引起的鼻炎。
②表现为双侧鼻塞，与用药时间长短有关，随着用药时间延长，用量增加，药效日减，鼻塞可由用药前的间歇性变为持续性。
③有流涕，嗅觉减退，头痛、头昏。检查见鼻黏膜充血，鼻腔内见黏脓性分泌物。双侧下鼻甲肥大，表面光滑。
④喷用麻黄碱后收缩不明显。
（3）萎缩性鼻炎：
①这是一种发展缓慢的鼻腔慢性炎症性疾病，多发生于青壮年，青春期开始，女性较多见。
②黏膜及鼻甲骨质萎缩，纤毛柱状上皮变为鳞状上皮，有脓痂，常伴有鼻臭杆菌感染而味奇臭，又称为臭鼻症。
③由于鼻黏膜腺体萎缩，分泌物减少，引起鼻及鼻咽干燥感；鼻黏膜萎缩过度通气导致头晕、头痛；鼻黏膜萎缩变薄及脓痂堆积引起鼻塞、鼻出血、嗅觉障碍、恶臭。
④检查见鼻腔宽敞，鼻甲缩小，从前鼻孔可直接看到鼻咽部。鼻黏膜色红或苍白，发干，渗血。鼻黏膜表面被覆痂皮，可闻及恶臭。去除痂皮后，其下见少许积脓。
（4）变态反应性鼻炎：
①又称过敏性鼻炎，典型症状主要为阵发性喷嚏，清水样鼻涕，其次是鼻塞和鼻痒。部分患者有嗅觉减退，但多为暂时性。
②鼻黏膜苍白、淡白、灰白或淡紫色，双侧下鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。
③如合并感染，则黏膜充血，双侧下鼻甲暗红，分泌物呈黏脓性或脓性。病史长，症状反复发作者，可见中鼻甲息肉样变或下鼻甲肥大。
④发作期鼻分泌物和（或）结膜刮片嗜酸性粒细胞检查阳性。变应原皮肤试验呈阳性，至少1种为（++）或（++）以上。
四、处理方案和基本依据
1.治疗原则
（1）慢性肥厚性鼻炎局部治疗的目的视各阶段的病变而异，在鼻黏膜肥厚，但无明显增生的阶段，力求恢复鼻黏膜的正常功能。
（2）如已有明显增生，则应以减轻鼻部症状和恢复肺功能为主。早期应用血管收缩剂、下鼻甲硬化剂注射、激光治疗、冷冻疗法、微波治疗、黏膜下电凝固术等方法使局部黏膜下产生瘢痕组织，缩小鼻甲。
（3）黏膜肥厚者应用下（或中）鼻甲部分切除术。切除的黏膜原则以不超过下鼻甲的1/3为宜。
（4）下鼻甲骨肥大者可行黏骨膜下下鼻甲骨切除术、下鼻甲骨折外移术。
（5）本例患者下鼻甲肥大，影响鼻呼吸功能，经保守治疗无效，考虑做下鼻甲部分切除术。
2.具体处理措施
（1）术前准备：术前仔细检查鼻腔，鼻腔有炎症者，可用3%链霉素滴鼻，并确定需切除的下鼻甲部分，同时剪除鼻毛，清理鼻腔。手术前半小时口服苯巴比妥0.06g，以加强镇静剂的作用和解除表面麻醉的中毒作用。将1%丁卡因肾上腺素混合液（6：1）浸湿的细长纱条填塞于中鼻道后端、鼻中隔表面、下鼻甲表面及下鼻道，15～20min后取出，体位取半坐位。
（2）手术治疗：
①下鼻甲前段肥大：以下鼻甲剪剪开前端肥厚的部分，然后自肥大部分下缘向上剪开与第一切口后端相会合，取下剪除部分。
②下鼻甲后端肥大：用下鼻甲剪自下鼻甲后缘后部剪开一切口，然后用圈套器除之。
③整个下鼻甲肥厚者：自下鼻甲游离下缘由前向后剪去一条，剪除时应注意下鼻甲前端及后端切除，不可切除过多，原则上不超过下鼻甲的1/3，但在术前表面麻醉过程中，因肾上腺素的作用，手术时下鼻甲已处于收缩状态，所以常难以正常估计切除的范围，遇此情况，术前可用15号刀片在下鼻甲黏膜上做一切口，术中按此标记切除，即可正确掌握切除范围。
（3）注意要点：下鼻甲血管丰富，切除后可发生严重出血，若切除过多可发生继发性萎缩性鼻炎，切除过少则效果差，施行下鼻甲切除术应谨慎。手术完毕后，鼻腔以凡士林纱条填塞止血，填塞纱条一般在24～48h内取出。其后每日鼻腔换药，防止鼻腔粘连。
五、要点和讨论
1.慢性肥厚性鼻炎的诊断依据
根据病史和临床表现，结合内镜检查结果可确诊。
（1）病史和临床表现：常有感冒病史，持续性鼻塞，鼻涕不多，多为黏液性或黏脓性，不易擤出。肥大的下鼻甲压迫咽鼓管咽口，出现耳鸣、听力减退。下鼻甲前端黏膜肥厚时，可堵塞鼻泪管开口，引起溢泪及继发性泪囊炎、结膜炎。由于经常张口呼吸及鼻腔分泌物的长期刺激，易引起慢性咽喉炎。肥大的中鼻甲压迫鼻中隔，刺激三叉神经第1支（眼神经）的分支筛前神经可引起三叉神经痛，这种疼痛在用2%的丁卡因麻醉嗅裂处黏膜后，疼痛可缓解，称为筛前神经综合征，中鼻甲切除术可缓解。
（2）体征：鼻黏膜增生、肥厚，呈暗红色或淡紫红色。下鼻甲黏膜肥厚，鼻甲骨肥大，常堵塞整个鼻腔。下鼻甲表面不平，呈结节状或桑葚状，下鼻甲前段及游离缘尤为显著。
（3）以1%～2%麻黄碱生理盐水涂抹下鼻甲表面，黏膜不收缩或收缩甚微。以探针轻压下鼻甲，有硬实感，不出现凹陷或有凹陷出现，但不易立即恢复。
（4）后鼻孔镜检查时或可见下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚。
2.治疗措施
（1）局部应用血管收缩剂后，下鼻甲尚能缩小者
可做如下治疗：
①病因治疗：找出全身、局部和环境等方面的致病因，及时治疗并排除。锻炼身体，改善营养状况，治疗全身慢性疾病，戒除不良嗜好，提高机体抵抗力等是积极治疗的好方法。
②局部治疗：慎用减充血剂滴鼻及局部使用糖皮质激素喷雾剂，注意药物的禁忌证和使用方法，不可滥用。③中成药物治疗：如霍胆丸、鼻炎片等口服。
④下鼻甲硬化剂注射，常用的硬化剂有80%甘油、5%苯酚（石碳酸）甘油、5%鱼肝油酸钠、50%葡萄糖等。
⑤YGA激光治疗：YGA激光可插入下鼻甲黏膜下进行照射，其优点为保持黏膜的完整性，不影响鼻腔黏膜的生理功能。
（2）鼻甲黏膜肥厚，对血管收缩剂无明显反应或经上述治疗未能奏效者，宜行手术治疗。下鼻甲黏膜肥厚者，做下鼻甲部分切除术；下鼻甲骨性肥大者，做下鼻甲黏骨膜下切除术；中鼻甲肥大者，做中鼻甲部分切除术。
激光、射频汽化或消融肥大的下鼻甲黏膜或黏膜下组织，但注意切不可过多损伤黏膜，以免后遗萎缩性鼻炎。
六、思考题
1.简述慢性肥厚性鼻炎诊断和治疗规范。 2.简述慢性肥厚性鼻炎和单纯性鼻炎的区分。 3.通过本案例的分析，你对慢性肥厚性鼻炎手术指征有何认识？