建立肺癌的辨证分型标准 扶正不助邪祛邪不伤正

一、建立肺癌的辨证分型标准 扶正不助邪祛邪不伤正    中医药方网

上海中医药大学附属龙华医院终身教授、主任医师刘嘉湘根据中医特有的生命观和疾病观，结合肿瘤患者的特点，确立了“以人为本”的大“道”。前已述及（见本报2017年1月11日第4版）。本篇详述采取何种治法体系，达到治疗的目的。 “法”基于“道”。当把肿瘤治疗的大“道”确立为患者生命的延长和生存质量的提高，而非盲目追求瘤体的消除后，为达到这些治疗目的，刘嘉湘在肿瘤的治疗史上创新性地提出了肿瘤的发病学和治疗学观点。这些观点促进了“扶正治癌”理论体系的完善。 正气亏虚为肿瘤发病的根本原因 刘嘉湘认为恶性肿瘤的形成主要是由于正气不足，脏腑功能失调，自身抗癌能力下降，从而导致内外邪毒乘虚而发，结聚于经络、脏腑，不能及时外达，终致机体阴阳失调，气血功能障碍，导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚相互胶结，日久形成局部瘤块。 因此，刘嘉湘认为机体正气亏虚在肿瘤的发病过程中处于主导地位，其内在关键是阴阳失调。无论内外致癌因子，只有通过机体正气亏虚这一内因才能引起肿瘤的发生，指出正气虚损是形成肿瘤的内在依据，邪毒结聚是形成肿瘤的外在条件。对恶性肿瘤的发病认识上充分体现了“以人为本”的特色。 刘嘉湘从中西医学的不同角度，系统研究了肺脏的生理病理特点，深入揭示肺癌“正气亏虚”的特点。认为肺癌发病的正虚以“气”“阴”为多，日久伤阳，病变脏腑以肺脾为主，日久及肾的观点。并且辨证为正虚证候者占绝大多数，支持肺癌以正虚为本的学术观点。继而发现随着病期由早到晚发展，病邪由浅入深，其虚证由气虚向气阴两虚、阴阳两虚发展。从病因病机分析也证明以“正虚”为基础的肺癌分型符合肺癌的病机特点，反映了肺癌“正虚”的演变规律。 确立“扶助正气”为主的临证思辨体系 刘嘉湘确立以扶正为主治疗恶性肿瘤的思想，其实质仍然是机体与瘤体如何合理处理，达到既消除肿瘤，又促进正气恢复。他结合中西医学特点进行深入研究，又经过长期的临床实践验证，逐渐形成了以下临证核心要点。 扶正是根本，祛邪是目的 刘嘉湘认为扶正法是中医治疗肿瘤的大法，扶正法的主要作用在于调节机体的阴阳、气血和经络、脏腑的生理功能，以充分发挥机体内在的抗病能力。所谓“正胜则邪却”。因此，扶正不但能增强机体的抵抗力，而且能够抗肿瘤，是肿瘤治疗的根本大法。祛邪，从广义而言，包括西医的手术、放疗、化疗，以及以中医的清热解毒、软坚散结、活血化瘀和以毒攻毒等峻烈中草药攻邪杀瘤的方法。适当的祛邪可促进正气的回复，所谓邪退则正复。 扶正祛邪，相得益彰 《医宗必读》说：“正气与邪气，势不两立，一胜则一负。”对于肿瘤治疗的一个关键问题，就是如何既能消灭癌肿，又要做到不伤正气。扶正与祛邪必须根据疾病的不同阶段、机体不同的病理状态而定，其目的是纠正邪正盛衰，调整阴阳失衡，从而达到“祛邪不伤正”“除瘤存人”“带瘤生存”的目的。刘嘉湘主张扶正是根本，祛邪是目的，“扶正之中寓于祛邪”“祛邪之中寓于扶正”，以增强机体抗病能力，为祛邪创造条件；祛邪既可攻夺邪实，又可进一步顾护正气，而且祛邪的药物最终也要通过人体才能发挥作用。扶正与祛邪相辅相成，相得益彰，不可偏废。 中医学认为抗癌中草药、化学药物疗法、放射治疗、手术都是祛邪的方法，恰当地应用可达到攻癌祛邪的目的，“邪去则正安”，故祛邪也可达到扶正作用。所以在临床治疗时，不仅要时刻注意正气的维护，适度的攻癌祛邪也是长期取效的重要条件。 扶正不助邪，祛邪不伤正 虽然正气亏虚是肿瘤发生的内因，成为治疗干预的关键节点。但一定要注意辨证，切忌补益类药物的随意堆砌，不分脏腑阴阳、气血盛衰的十全大补。主张补中寓攻，适当结合攻邪药物的应用，防止出现滥用补益，“助纣为虐”，促进肿瘤生长。 此外，中医学认为，中药治疗是利用药物之偏性以纠正因病致偏的体内阴阳之气，攻伐药物由于性味峻烈，如若使用不当易矫枉过正，可致阴阳不调，气血不和，病邪不除，反伤正气而变生他证，此时则成“药毒”。 如《素问·五常政大论》言：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”临床常用攻癌祛邪药物包括行气理气、活血化瘀、化痰散结、清热解毒、以毒攻毒类药物，均属于攻伐之品，有耗气伤血、伤正败胃之弊。尤其是有毒中药虽有较好的攻毒作用，但亦易蓄积中毒，攻伐正气。因此，临床要对药物的性味、功能主治、有效剂量、中毒剂量、剂型、炮制方法、服药时间以及合理配伍等了然于胸，以预防和减轻不良反应的发生。因此，攻癌祛邪应用的要点是掌握攻伐的法度，以免“过则伤正”“过者死”的严重后果，尽量做到“祛邪而不伤正”，以达到邪退正复的目的。 “以人为本”建立肺癌的辨证分型标准 辨证是中医药临床实施治疗的关键环节，刘嘉湘在上述肺癌发病以“正气亏虚”的基础上，结合肺癌病机演变的内在规律和肺癌的生理病理特点，抓住肺癌以“正虚”为本的特点，于1972年率先提出肺癌的分型标准。主要有五个证型：阴虚内热证；气阴两虚证；脾虚痰湿证；阴阳两虚证；气滞血瘀证。 为验证这种辨证体系的科学性。刘嘉湘研究团队先后在两项国家攻关课题的资助下，对建立的肺癌辨证分型标准进行了大样本、随机、前瞻性对照验证。两项前瞻性研究的结果表明扶正方药治疗肺癌有延长患者生存期、缓解和稳定癌灶、提高患者的生存质量、调整机体免疫功能的作用。充分证实以机体“正气亏虚”为基础的辨证分型标准，抓住了肺癌发病的关键环节和内在规律，具有较高的临床价值，值得推广应用。辨证分型体系被国家食品药品监督管理总局确立为肺癌中药新药开发的辨证分型标准，也被《中医内科学》（上海中医药大学）等多部教材收录为肺癌辨证标准。 建立肺癌的中医疗效评价标准 刘嘉湘认为恶性肿瘤属于患病机体整体病变的局部表现，强调在整体观念的指导下对患者失衡的内在环境进行调节，调动机体内在的抗病能力以控制肿瘤的生长。因此，他提出将生存期延长作为首要疗效指标，将生存质量作为观察的重要指标之一，创新性地将机体免疫功能指标确立为微观疗效指标以反映机体正气功能。这些指标均反映人体自身的功能改善，体现了“以人为本”的特色。如此，临床上医者将主动改善患者的生存期和生存质量作为目标，在进行局部瘤体的治疗时也不会以牺牲患者生存期为目的，从而避免过度治疗。他提出“治病留人”，反对“瘤去人亡”的学术观点，主张“带瘤生存”的治疗理念，得到学术界的认可。 正是基于对中医肿瘤学学科内涵的深入把握和作用特点的深入分析，刘嘉湘在肿瘤学术界较早提出“扶正治癌”的疗效评价标准，评价指标为病灶、生存率、生存质量、免疫功能，充分反映了“以人为本”的特色。其中体重、主要症状和卡氏评分三项指标属于生存质量范畴。疗效指标包含生存期、生存质量和瘤体三方面的内容，细胞免疫功能被作为微观疗效指标。这些指标既包括现代医学肿瘤评价的主要内容，又充分反映了中医的疗效特点。 值得重视的是，近年来，西医学的以肿瘤负荷变化为核心的疗效评价标准已经发生了很大的变化。从临床治疗的意义来看，中药与化学药治疗肿瘤的理想目标都是获得患者较长的生存期和满意的生存质量。刘嘉湘提出的疗效评价标准反映了先进的治疗理念，其科学性也逐渐被肿瘤学术界认可并推广践行，充分体现了“以人为本”诊疗体系的先进性。(田建辉)