刘渡舟伤寒论十四讲 第10讲 试论柴胡汤类的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲
第10讲
试论柴胡汤类的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲 第1讲《伤寒论》是一部什么样的经典之书？
刘渡舟伤寒论十四讲 第2讲 试论《伤寒论》条文组织排列的意义
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第十讲 试论柴胡汤类的加减证治
一、小柴胡汤证治
柴胡汤类，指的是以小柴胡汤为代表的一组方剂。柴胡汤是治疗少阳病的主方，它以口苦、咽干、目眩的少阳腑证和耳聋、目赤、头疼痛、胸胁苦满的少阳经证为治疗对象。
邪客少阳之经，正邪相争在于胁下，胁下属于表里之夹界，而侧于太阳、阳明两经之间。邪气进而入阴则恶寒，正气胜邪出于阳则发热。由于邪有进退，正有胜负，故病人时而发热，时而恶寒，寒来热往，热来寒往，寒热交替出现，即为往来寒热。它既不同于太阳病的发热恶寒，也不同于阳明的但热不寒，临证之时，务须分清。
少阳属胆，而连于肝，性喜疏泄，而恶抑郁，故少阳为病，可出现胸胁苦满，默默不欲饮食等气郁之证。胆气内郁，若化火而迫胆汁上滋，则见口苦，火热伤津，则见咽干，风木为病，则见目眩等证，而作为少阳病的提纲证。太阳脉浮，阳明脉大，而少阳则脉弦，其舌苔则以白滑之象为准。
考《伤寒论》 以柴胡名方的共有六方：即小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡加芒硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤。
以上六个柴胡汤，应以小柴胡汤为基础，因此，了解柴胡汤类的加减诸方，必须先从了解小柴胡汤的组方意义开始，才有纲举目张的作用。
小柴胡汤由柴胡、黄苓、半夏、生姜、甘草、人参、大枣七药组成。方中柴胡、黄苓两味苦药以清少阳之热，柴胡解经热，黄苓清腑热，这是治疗的功效之一。然少阳以疏泄为常，以抑郁为病，用柴胡、黄苓不但能解少阳之热，更能疏解少阳之气郁，这也是柴胡的另一功效。
据《神农本草经》记载：柴胡治“肠胃中给气，饮食积聚”等病，说明它可促进六腑的新陈代谢，有消积化食的作用，因而也就能推动少阳的枢机而和表调里的功效。柴胡一药而有三用，足见其在本方中作用的重要，故小柴胡汤以柴胡名方。
半夏、生姜这两味药都是辛温之品，能开能降，善于和胃治呕，又能外疏风寒，内消痰饮。因少阳胆病，以喜呕为多见，故以二药治呕健胃用意良深。人参、甘草、大枣这三味药都属甘温之品，用以扶正祛邪，以助柴苓之治，更能预先实脾，以杜少阳之传，实有“治未病”的意义。
由此可见，小柴胡汤的七味药物以和解少阳之邪为主，而又旁治脾胃，和中扶正为辅。清解邪热，而又培护正气，不通过汗、吐、下的方法，而达到祛邪的目的，故叫做和解之法。
此方的剂量，柴胡应大于人参、甘草一倍以上，方能发挥治疗作用。若误将人参、甘草的用量大于或等于柴胡，则达不到和解少阳邪热的目的。因此，用本方时务须注意剂量的比例。
小柴胡汤的治疗范围颇广，其中值得注意的是，其退烧解热的功效尤著。
宋朝的《苏沈良方》已发现它在这方面的作用见长，并进而将它的适应证归纳为四点：一是治往来寒热，二是治潮热，三是治身热，四是治伤寒差后更发热。验之临床，此说实不可忽视。
《伤寒论》对小柴胡汤的临床应用，有“但见一证便是，不必悉具”的原则。个人认为“一证”，和“不必悉具”应对照来着，着重在于“不必悉具”。如呕而发热，或胁下痞硬，或往来寒热，只要见到少阳主证，使人确信不疑，便当与柴胡汤，不必待其证候全见。临床使用本方，当以此为准。
如曾治某女工，29岁。患顽固性呕吐，已三年未愈。每于食后即呕吐，呕吐物味极酸苦而挟痰涎。右胁胀满，胃脘作痛，唯二便尚调。月经前后参差不定，经行则心胸烦满而小腹胀痛。脉沉弦而滑，舌苔白滑。
辨证：此证为肝胆气郁，气郁而疏泄不利则生痰饮，使胃气失于和降，故呕吐痰涎而味带酸苦。至于舌脉之诊，也都反映少阳气郁不琉之候。
治法：疏利肝胆、清化痰热。
处方：柴胡12克 黄芩10克 半夏、生姜各10克 党参、炙甘草各6克 竹茹、橘皮各12克 香附、郁金各10克
此方共服六剂而呕吐全瘳，其后也未再复发。
《伤寒论》中以柴胡名方的方剂及后世在此基础上衍化派生出来的一些方剂，都可以看成是小柴胡汤的加减方，以下则分述各方的证治：
二、小柴胡汤的加减证治
（一）柴胡加桂枝汤
本方治少阳病兼见头痛、发热、脉浮等太阳表证，为小柴胡汤减去人参之碍表，加桂枝微发其汗而成。又能治少阳证兼有心悸、气上冲之证。
张××，女，59岁。患风湿性心脏病。初冬感胃，发热恶寒，头痛无汗，胸胁发满，心悸。时觉有气上冲于喉，此时则更觉烦悸不安，脉结。
辨证：少阳不和，复感风寒，且挟冲气上逆。
治法：两解少阳、太阳，兼平冲气。
处方：用小柴胡与桂枝汤合方。服三剂则诸证得安。
（二）柴胡加芍药汤
本方治少阳病兼见腹中痛，且有拘挛之感，按其腹肌而如条索状，此乃因肝脾不和、血脉拘挛所致。为小柴胡汤减去苦寒之黄芩，加平肝缓急而疏利血脉的芍药而成。又能治疗妇女气血不和的月经不调与痛经等证。
郝××，学生，女，22 岁，肝气素郁，经常胸胁发满，胃脘作痛，月经来潮时，则小腹拘挛作痛，脉弦细且直，舌苔薄白。
辨证：肝气郁结、血脉不和。肝气郁则疏泄不利而胸胁发满、胃脘作痛，血脉不和则痛经而小腹拘挛。
治法：疏肝和血止痛。
处方：柴胡12克 赤白芍各6克 甘草6克 党参6克 生姜10克 半夏10克 当归尾10克 泽兰6克
连服六剂，诸证即愈。
（三）柴胡桂技汤
本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方。治外有表证而见“肢节烦疼”,内有少阳气郁而见“心下支结”。故在小柴胡汤中加桂枝、芍药，使其外和营卫、内调气血，而病可愈。根据《伤寒论》的治疗精神，余用本方治疗下述三种病症每可取效。
1、治早期肝硬化：肝病患者，日久不愈，由气及血，由经及络，而出现腹胀，胁痛如刺，面色黧黑，脉来沉弦，舌质紫暗，边有瘀斑等证。化验室检查，见白蛋白、球蛋白的比例倒置，麝香草酚浊度指数升高。
临床诊断为早期肝硬化。用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补，另加鳌甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫等专治肝脾血脉瘀滞、软坚消痞之药，有较好的效果。
2、治关节炎兼肝气郁：风湿性关节炎患者，有肢节烦疼，同时又因挟有肝气而胸胁苦满，或者胁背作痛等证，用柴胡桂枝汤疗效满意。
3、治肝气窜：肝气窜是民间土语而未见医藉记载。其证是自觉有一股气流在周身窜动，或上或下、或左或右，凡气窜之处，则有疼痛和发胀之感，此时患者用手拍打疼处，则伴有嗳气、打嗝，随之则其证得以缓解。
此病多属现代医学所谓的神经官能症一类，以老年妇女为多见。初遇此证，使用逍遥散、柴胡疏肝散一类，效果都不理想。后想出柴胡桂枝汤法，可两调营卫气血，而能独切病情，试之果然有效。至今已治愈数人。
（四）柴胡去半夏加括萎根汤
本方为小柴胡汤去半夏，并增益人参剂量，并加干花粉而成。治少阳病兼胃中津液耗伤而见口渴欲饮、舌红苔薄黄等证。
临床使用，每于小柴胡汤中去半夏、生姜之燥，加干花粉以及麦冬、沙参等以滋津养液，若其人津气两伤，口渴为甚，则宜加重方中人参的剂量，本方亦治“糖尿病”辨证属少阳不和、胃热津伤者。
（五）柴胡加茯苓汤
本方为小柴胡汤去黄芩加茯苓而成。治少阳三焦不利，水邪内停为患，证见小便不利、心下悸动不安，脉弦、舌苔水滑并具有少阳病主证者。故于小柴胡汤内去苦寒之黄芩以伤阳，可加茯苓、泽泻以利小便，使水邪去则愈。此方若再加白术，亦治小便不利、大便作泻、口渴、心烦等证。
由此可见，口渴一证，有津少和津聚之分，应从小便利与不利，舌苔薄黄与舌苔水滑上加以区分鉴别。
（六）柴陷合方
本方由小柴胡汤与小陷胸汤合方去人参而成。治少阳不和兼见胸热心烦、大便不畅，脉数而滑等证。又能治痰气火热交郁的胸痛，心下痛等证。服药后大便每多挟有黄涎，为病去之征。
杨××，男，25岁。因奋勇救火，吸入亚硝酸盐类的气体而中毒。证见胸满憋气，心下疼痛，口苦，时时泛恶，大便已五日未行。脉弦滑，舌苔黄白而略厚。住院注射美兰并输氧气抢救。
辨证：证为肝之气机不利，痰气交郁于上、中二焦，故胸满及心下疼痛，少阳火郁，是以口苦而又时时作呕，大便五日未行，则六腑之气不得通顺，是以舌苔黄腻而不退。
治法：疏解肝胆气郁，兼利痰火之结。
处方：柴胡12克 黄芩10克 半夏10克 黄连10克 糖瓜萎50克 炙甘草6克 党参6克 枳实6克
服药后，大便得下，排出枯液物较多，随之心胸顿觉爽快，口苦乃减，呕吐得除。在中西医配合治疗下，终于转危为安。
（七）柴胡姜味汤
本方为小柴胡汤减人参、大枣、生姜，加干姜、五味子而成。治少阳不和兼寒饮束肺，肺气不温，津液不布而致咳嗽，舌苔白润，脉弦而缓之证。此方与柴陷合方相较，一治痰热，一治寒饮，两相对照则前后呼应。
( 八）大柴胡汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。治胆、胃热实，气机受阻，疏泄不利而见大便秘结，胃脘疼痛，急不可待，且呕吐不止，口苦为甚，郁郁微烦，两胁胀痛，脉弦有力，舌首黄腻等证。故不用参、草之补，而加大黄、权实、芍药之泻，以两解少阳、阳明之邪。
临床用以治疗急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎以及其他急腹症而辨证属少阳不和、阳明热实者，每可取效，已被中西医所公认。
赵××，女，13 岁。患鼻衄不止，大便秘结，胸胁发满，口苦多呕，脉弦滑，舌苔黄。曾服龙胆泻肝汤不效。
辨证，肝胃火盛，迫血上行。
治法：泻肝胃之火，凉血而止衄。
处方：柴胡10克 黄芩6克大黄6克 白芍12克 丹皮12克 枳实6克 生牡蛎12克 玄参12 克
服一剂后，大便通通，鼻衄未发，照方又服一剂而廖。
李××，女，20 岁。产后20天，因与邻人争吵，气恼之余而发病。证见精神失常，或骂人摔物，或嗔目握拳，但不付诸行动。口中念念有词，时或叫唱，烦躁不寐，七昼夜目不交睫，而精神不疲。西医治用“冬眠灵”等药，未能取效。患者两目发直，躁动不安，其家属称已数日不解大便，恶露亦停。脉弦滑有力，舌绛而苔黄腻。
辨证：气火交郁，兼有瘀滞，肝胃皆实之证。
治法：舒肝泻胃，活血化瘀
处方：柴胡12克 大黄10克 枳壳10克 丹皮12克 桃仁12克 赤芍10克 山栀10克 菖蒲10克 郁金10克 香附10克 半夏10克 竹茹10克 生姜12克 陈皮10克
仅服一剂，则泻下粘腻黑色的粪便甚多。当夜即能入睡，且呼之不醒，竟有一日之久。痞而神志恢复，恶君亦下，从此病愈。
（九）柴胡加硝汤
本方由小柴胡汤剂量的一半，另加芒硝而成。治少阳不和兼有胃中燥热而见傍晚发潮热，两胁不适，口苦心烦等证。故用本方和解少阳兼以调和胃中燥热，然泻下之力为缓，不及大柴胡汤之峻。所用芒硝，在药煎好去滓后，于药汤内化开，再煮一、二沸，下火后服用。
（十）柴胡桂枝干姜汤
本方由小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成。治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴心烦，或胁痛控背、手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白等证。故用本方和解少阳兼治脾寒。与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。
余在临床上用本方治疗慢性肝炎，肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病而见少阳病证的，本方亦极合拍。
刘××，男，35岁。患肝炎住某传染病医院。突出的症状是腹胀殊甚，尤以午后为重，坐卧不安，无法可解，遂延余会诊。切其脉弦缓而软，视其舌质淡嫩而苔白滑。问其大便情况，则每日两、三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之证。
辨证：肝病及脾，中气虚寒，故大便虽溏，而腹反胀。此病单纯治肝、洽脾则无效。
治法：疏利肝胆，兼温脾寒。
处方：柴胡10克 黄岑6克 灸甘草6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克
连服五剂而腹胀痊愈，大便亦转正常。后用调肝和胃之药而善后。
（十一）柴胡加龙骨牡蛎汤
本方由小柴胡汤减甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成。治少阳不和、气火交郁。心神被扰、神不潜藏而见胸满而惊，谵语、心烦，小便不利等证。故用本方开郁泄热、镇惊安神。
临床对小儿舞蹈病、精神分裂症、癫痛等，凡见上述证候者，使用本方往往有效。惟方中铅丹有毒，用时剂量宜小，不宜久服，且当以纱布包裹扎紧入煎，以保证安全。
一男孩，患小儿舞蹈症，久治不愈。肢体躁动不安，夜间少寐而烦，脉来弦滑，舌苔黄腻。
辨证：肝胆气火交迸而阳气不潜。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤原方。
服药三剂后，烦躁得安，病减而能寐。遂去铅丹加生铁落，再进三剂而康复。
以上极括介绍了柴胡汤类的加减证治。除主方小柴胡汤外，虽又列举十多方，仍为举一反三而设，不能尽全。其中也参以个人临床经验，如以下四个附方的内容则多为个人的体会，故与《伤寒论》所载也不尽全合。
（十二）柴胡解毒汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣，加菌陈、土茯苓，风尾草、草河车而成。治肝胆湿热日久成毒，蕴郁不解而见肝区疼痛，厌油喜素，多呕，体疲少力，小便黄短，舌苔厚腻等证。肝功化验则以单项转胺酶增高为多见。证为湿热内蕴，所以辨证的关健在于舌苔腻与小便黄短。
本方是我床多年所总结出的经验之方，可疏肝利胆、清热解毒、利尿渗湿，用于上述证候，疗效颇为显著。
（十三）三石解毒汤
本方由柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石、双花、竹叶而成。
治肝炎患者湿热之邪较柴胡解毒汤证为重，大有痹郁不开之势，除见上述肝炎证候外，其人还见面色焦黑，或者面带油垢，虽患肝病，然体重非但不减，且有所增，背臂时发酸麻胀痛，舌苔厚腻，且服药难于褪落，脉弦缓等证。
故用本方清热解毒，降转胺酶，退舌苔。关于这个方子，还有一段医话可述。
1977年，我在某地开门办学时，曾诊一名慢性肝炎患者，见其舌苔厚腻，小便黄短，遂予柴胡解毒汤，似成竹在胸，料其必效。岂知服药六剂，诸证未减，从苔依旧。转予方中增入芳香化浊之品，仍无济于事，竟几易其方，几经失败。
阅《温病条辨》治暑温的三石汤，乃是微苦辛寒兼芳香之法，用辛凉以清热透邪，芳香以败毒化浊，对湿热胶结，热重于湿者颇为适宜，且与此证也甚合拍。
遂将柴胡解毒汤与三石汤合方化裁，患者仅服药三剂，腻苔即退，而诸证也减。此即三石解毒汤之由来。可见书不可不读，而病也不可不看，读书与诊病相结合，才会有所提高与发展。
（十四）柴胡茵陈蒿汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣，加茵陈、大黄、栀子而成，治湿热之邪蕴郁肝胆，胆液疏泄失常，发为黄疽，证见一身面目悉黄，色亮有光，身热心烦，口苦欲呕，恶闻荤腥，体疲不支，胁疼胸满，不进饮食，小便黄涩，大便秘结，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉来弦滑等，实即现代医学所谓之急性黄疸性肝炎。
本方有清利肝胆湿热之功，对于此证，往往数剂即可收效。但黄疸虽退，而小便黄赤未已，或大便灰白未能变黄，仍不可过早停药，应以彻底治愈为限，以免使病情反复而不愈。
（十五）柴胡鳖甲汤
本方由小柴胡汤减大枣，加鳖甲、牡蛎、丹皮、赤芍而成。治少阳不和兼见气血瘀滞所致胁下痞硬、肝脾肿大等证。故去大枣之壅塞，而加活血化瘀、软坚消痞之药。对兼有低热不退者，于方中减去人参、生姜、半夏也每能收效。
王××，男，32岁。患慢性肝炎，证见肝脾肿大，心烦口渴，夜不成寐，腹胀而大便干燥。脉弦细而数，舌质红绛而无苔。
辨证：阴虚阳亢，血脉瘀滞，故口渴、心烦而寐差。脉弦细数，舌红绛，亦为阴虚之确征。
处方，柴胡6克 鳖甲15克 牡蛎15克 丹皮10克 赤芍10克 花粉10克 麦冬10克 生地10克 红花6克 茜草6 克
以此方加减进退，约服六十余剂，病情逐渐好转，终于治愈。
( 十六）柴白汤
本方由小柴胡汤减半夏、生姜，加生石膏，知母、粳米而成。治疗少阳不和兼阳明热盛而见大热、大烦、大渴，汗出而大便不秘，舌苔黄，口中干燥等证。对“三阳合病”而以烦热、口渴为甚的，当属首选之方。
秦××，男，30岁。因患高烧就诊。患者体退持续在39.6℃－40℃ ，西医检查：心肺正常，肝脾未触及，肥达氏反应阴性，未找到疟原虫，用过多种抗菌素及解热药物无效，转中医洽疗。
余切其脉则弦细而数，问所苦则称头痛、周身酸楚、骨节烦痛，伴有寒战；且口中干渴，发热有汗。视其舌，则苔白黄厚腻，咽峡红肿。
余问同道胡君曰，此何病耶？曰：此湿温也。应以何法治之？曰：藿、佩化浊，滑石清热，杏、苡利湿何如？曰：诚如君言，然湿不但在卫，且已进入气分，大有化热之势，故已弥漫三焦，而有“三阳合病”之象，治当以柴白汤佐．以化湿为宜，若用香燥之药，恐反助热。
处方：柴胡12克 黄芩10克 知母10克 生石膏30克 板兰根12克 苍术6克草果6克