大柴胡汤合四金汤加减胆囊结石

胆囊结石是临床常见病、多发病,随着人们生活方式的改变,近年来其发病率程上升趋势。 李某,男,69岁,2010年5月30日初诊。诉右胁疼痛一夜,伴呕吐胆汁样物1次。门诊查体:T36.6℃,P68次/min,R20次/min,Hp130/85mmHg。皮肤巩膜未见黄染,肺(-),心(-),腹部稍膨隆,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲征(+),麦氏征(-),肝脾肋下未及,移动性浊音(-),生理反射存在,病理反射未引出。现症:时有右上腹胀痛、放射至背,时有恶心欲吐,纳差口苦,小便黄赤,大便干结,2～3日一行,舌红胖苔黄腻,边有齿痕,脉弦。血常规:WBC10.48×109/L,NE73%。肝功能无异常。B超检查示:胆囊增大,胆囊壁不光滑,囊壁厚3.5mm,胆囊可见充满型泥沙样结石,胆总管内径6mm,管内未见异常回声,肝内胆管内未见增宽。B超诊断为胆囊炎,胆囊泥沙样结石(充满型)。患者年事已高,拒绝手术治疗,要求我院中医治疗。中医辨证为胁痛,湿热蕴结型。治以疏肝解郁,清热利湿,利胆溶石。方用大柴胡汤合四金汤加减。柴胡15g,黄芩6g,金钱草15g,鸡内金6g,郁金10g,半夏10g,制大黄3g,海金沙10g,茯苓15g,白术10g,木香10g,白芍10g,甘草6g。1剂/d,水煎每次150mL,2次温服,共服剂。6月6日复诊:疼痛缓解,胃纳有所增加,大便通畅,1次/d。舌苔薄白腻,边有齿痕,脉弦。续服原方28剂。 7月4日2诊:症状基本改善,无明显不适,B超复查提示:胆囊稍增大,胆囊壁欠光滑,壁厚2.5mm,胆囊内可见泥沙样结石未充满整个胆囊,胆总管内径6mm,管内未见异常回声,肝内胆管内未见增宽。超声诊断为胆囊壁欠光滑,胆囊泥沙样结石。原方续服28剂。 8月1日3诊:无明显临床体征,B超复查示胆囊大小形态正常,胆囊壁欠光滑,胆囊内未见异常回声,胆总管内径6mm,管内未见异常回声,肝内胆管内未见增宽。超声诊断为胆囊壁欠光滑。随访半年未见复发。 中医并无“胆囊结石”称谓,本病常见于“胁痛”“黄疸”等的论述中。胆位于胁下,附于肝,为奇恒之腑,贮藏来自肝脏分泌之胆汁,注入肠中,帮助消化,肝为刚脏,性喜调达,主疏泄而恶抑郁,肝胆一脉相连,互为表里,生理上相辅相成,病理上相互关联。然情志抑郁,气机阻滞,精汁疏泄不利;或过食肥甘厚味,致生湿热,湿热蕴结于肝胆,肝络失和,胆不疏泄;或气郁化火,热毒客于肝胆,煎灼精汁,均可致生结石,故在胆石形成机制中,肝郁气滞、湿热瘀阻为病机关键所在。胆病需从肝论治,防治胆石应以疏肝解郁、清热利湿为要。本方中柴胡、木香、黄芩疏肝理气、清热利胆,半夏化痰止呕,大黄有泻下通腑、通下热结作用,金钱草、郁金、海金沙有溶石排石作用,茯苓、白术健脾利湿,鸡内金消积化石,芍药、甘草缓急解痉止痛、利于排石。全方共奏疏肝理气、清热利湿、溶石排石之效,故能取得理想效果。药理研究显示,柴胡可促进肝细胞再生,使肝细胞的核糖核酸及肝糖原增加,肝功能得到改善,胆酸及磷脂分泌增加,提高对胆固醇的溶解能力,达到防石溶石的目的;金钱草能促进肝细胞分泌胆汁,使肝胆管内胆汁增多,内压升高,胆道括约肌松驰,减少胆汁排泄阻力,促进胆汁排出;鸡内金有刺激胃肠蠕动,软化结石的作用。黄芩、大黄具有消炎解毒之功效,可使β-葡萄糖醛酸苷酶的活性下降,从而减少游离胆红素的生成,改变成石胆汁的理化性质,起到溶石的作用;海金沙具有与去氧胆酸相似的利胆作用;木香可使胆总管末端括约肌松弛,有利于胆汁的排泄。白芍、郁金具有镇痛作用;半夏有中枢性止吐作用。 该方配伍能够恢复肝脏正常代谢功能,改善机体内环境,促进胆汁分泌,增强胆囊收缩功能,降低十二指肠平滑肌的张力,松弛奥狄氏括约肌,并且增加肠蠕动,当其蠕动波达到十二指肠胆总管末端括约肌时,可促使括约肌开放,有加上胆囊强有力的收缩,从而利于结石的排出。在胆囊炎、胆囊结石急性发作期,疼痛剧烈时,可选用西药止痛、补液、胃肠减压等措施,急则治其标,待病情缓解后,用中药疏肝利胆溶石以治其本,但不可拘泥于一方一药,以免延误病情。