许叔微医案：失汗衄血证
失汗衄血证第八十一
【原文】
里人秦氏子得伤寒，发热，身疼，骨节疼痛，恶风无汗，或者劝其不须服药，待其自安，如是半月矣，而病不除，不得已召医治之，医至问日数，又不审其脉与外证，但云已过期矣，不可汗下矣，且与调气药以正气。复延予，子诊其脉，浮涩而紧大，此麻黄证无疑者，但恐当汗不汗，化为衄血，必有是证，言未已，衄血作，予急以麻黄汤与之，继之以犀角地黄汤，血止汗解愈。
论曰：仲景云凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈，或稍迟，病即传变，虽欲除必难为力，今医不究根源，执以死法，必汗之于四日之前，下之于四日之后，殊不知此惑也。
又云病不服药，犹得中医，此为无医而设也，若大小便不通，必待其自瘥乎。盖前后不得溲，必下部腹胀，数日死矣。又况结胸蓄血，发狂发斑之类，未有勿药而愈者，知者知变，愚者执迷，以取祸也，须是随病浅深，在表在里，或阴或阳，早为治疗，如救火及溺然，庶易瘥。
素问云：邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏,治五脏者半死半生也。扁鹊望齐侯而逃，其斯之谓欤。
【语译】
邻居秦家的儿子患伤寒病，表现为发热，身体疼痛，关节痛，怕风，无汗等症状。有人劝说病孩不需吃药治疗，可以让他自愈。这样拖了半个月，病证不除，不得已请来医生为他治疗。那位医生一到就问发病的天数，不仔细观察病人的脉象和症状，便断定疾病已经超过了治疗的期限，不可以，使用发汗、攻下的方法治疗，只用具有调理作用的药物来扶助正气。
病人家属又请我去，诊其脉象浮涩而紧大，结合症状，辨证属于麻黄汤证。本来只要用发汗法使病人汗出，病证即可痊愈。但现在失去了发汗的机会，这时，可能由于阳气严重郁闭，损伤血络，出现衄血，使邪气有透出的机会。根据患儿的病情，应当有衄血的情况，但病人家属否定孩子曾经衄血。没多久，衄血果然发生，我当即给病人用了麻黄汤，然后又用犀角地黄汤，病人出血停止，身体出汗后，疾病解除。
张仲景说：“凡辨证疾病需要服汤药治疗的，不论时间早晚，即使刚觉有不舒服，只要时机适宜，便可采用祛邪的治疗方法。治疗及时，疾病容易治愈，如果稍微拖延，，病往往发生传变，要想治愈就比较困难。”
现在有的医生不深究疾病的本质，墨守成规，认为发汗法一定要在发病的前四天使用，攻下法一定要在发病四天后使用，而不知这都是错误的概念。
还有的医生说：疾病不经服药治疗，也有自愈的。这是没有医生治疗时的下策，如果病人大、小便不通，也要等待自愈吗？脉象大、小便闭结，不能排出，出现腹部胀满，持续几天就会死亡。更何况结胸、蓄血、发狂、发斑这类病证，没有不用药物治疗而痊愈的。
明白医理的人，就能够根据病情变化，运用不同治则；愚昧无知的人死守教条，往往会造成严重的医疗事故。治疗疾病必须能够随着病情的轻重，病变部位在体表或内脏，疾病性质属阴或属阳，争取早期治疗，就象扑救火灾与救助溺水者一样，不容片刻迟疑，这样疾病才容易治愈。
《素问·阴阳应象大论》说：“外感致病因素伤害人体，急如疾风暴雨。善于治疗的医生，当邪在皮毛的时候，就给予治疗；一般的医生，当邪在肌肤才治疗；比较差的，当邪在筋脉才治疗；更差的，当邪在六腑才治疗；最差的，当邪在五脏才治疗。假如病邪传入到五脏，就非常严重，这时治疗的效果，只有半死半生了。扁鹊观望齐侯面色而逃去的典故，深刻地说明了这个道理。
【评述】
太阳伤寒证是太阳病的主要病证之一，其病机以寒郁卫阳为主，故而临床表现为恶寒、发热、身体骨节疼痛、无汗、脉浮紧有力等特点。本证寒郁较重，正阳不虚，邪正在表相争有力，若能得麻黄汤辛温发散，使寒邪外散，郁阳得伸，病证可除;若失于治疗，郁阳将另寻出路,损伤阳络,导致鼻衄借以外透。本案例即为伤寒日久，失于解表，形成衄证，然鼻衄之后，表邪未解，伤寒证仍在，自当用麻黄汤主治。
张仲景明文指出：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”结合临床太阳伤寒证日久不解，出现衄血者可有多种转归，不能概以麻黄汤论治。
如病人衄后，脉静身凉者，说明邪从衄解,不可再与麻黄汤;若衄血过多,汗源不足而表邪未解，可改用桂枝汤缓汗兼补；若病人细后身热不退，更见舌绛苔燥，脉数等证，是病邪化热内伤营血，则当以滋阴凉血为主。
■ 小结：
伤寒，发热，身疼，骨节疼痛，恶风无汗，
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半月不服药，病证不除，
他医不辨脉证，给调理作用的药物来扶助正气
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许医诊脉象浮涩而紧大，
寒郁较重，正阳不虚，邪正在表相争有力
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辛温发散
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麻黄汤
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伤寒日久，失于解表，衄血
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犀角地黄汤
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血停，汗出，病愈
外感致病因素伤害人体，急如疾风暴雨。
善于治疗的医生，当邪在皮毛的时候，就给予治疗；
一般的医生，当邪在肌肤才治疗；
比较差的，当邪在筋脉才治疗；
更差的，当邪在六腑才治疗；
最差的，当邪在五脏才治疗。
假如病邪传入到五脏，就非常严重，这时治疗的效果，只有半死半生了。
注：本文选摘自《伤寒九十论译评》是在许叔微《伤寒九十论》的基础上而成，主编为张启文，吉林科学技术出版社出版，1994.10。本公众号仅用于传播中医文化和学习交流，若有侵权请联系删除。