论中药配伍减毒与增效
【摘要】中草药是中医学的重要组成部分，众所周知，部分中草药有毒副作用，而在中医学理论体系的指导下实行药物的配伍应用则可以减轻毒副作用，甚至起到增效作用。本文从中医学“经方、时方”代表方剂中的配伍角度，阐述中药配伍减毒增效的基本原则，并列举中药临床配伍应用的实例，以期阐明中药配伍减毒增效之奥妙。
【关键词】中药；配伍；减毒；增效
中草药在传统中医学基础理论指导下，经过几千年防病治病经验积累，形成了独特的中医学经典理论体系和应用原则，古人把单味药之间的临证应用及药物之间的配伍关系，在《神农本草经》称为“七情”，其序录云“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，合和视之”［1］。除“单行”外，皆从双元或多元用药配伍角度，通过加减配伍的经验总结，论述单味中药之间相互作用，阐述临床中药药效变化的规律。《本经》概括的中药临证应用的“七情”基本规律认识，为中医临床治病遣药用方、加减配伍的认知基础。中医师临证处方，须知处方君臣佐使之功用，还需熟悉药性与药物之间的配伍原则，做到相畏相杀以减轻药物毒性，相须相使增加中药临证疗效为关键。相须、相使表示中药联合应用增效，临床用药要充分利用。相须即性能功效相类似的药物配合使用，可以增强原有疗效。相使即在性能功效方面有某些共性的药物配伍合用，而以一药为主，另一药为辅，辅药能增强主药疗效。相畏、相杀表示减毒，应用毒烈药时须考虑选用原则。相畏相杀指即一种药物的毒性反应或副作用，能被另一类药物减轻或消除。本文从中医学“经方、时方”代表方剂中的配伍角度，阐述中药配伍减毒增效的基本原则应用。
一、经方时方概念与特征
经方是指汉代以前中医学经典医药著作中记载的方剂，以张仲景的《伤寒杂病论》专著中记载的方剂为代表，称之为方剂之鼻祖。如《汉书·艺文志》方技略：“经方十一家，二百七十四卷。经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平”。尤在泾之《金匮要略心典》徐序云：“惟仲景则独祖经方，而集其大成。”，“时方”则为后世医家金元唐宋以后时期创制使用的方剂为主，参照张仲景之“经方”为母方，化裁加减、变化，补充和完善了前人未备而又确有临床疗效的系列方剂。形成了历代医家具有自身中医学学术特色鲜明，又符合中医学辨证论治原则的系列方剂，称作“时方”。古人制方，多依靠中医学经典基础理论，通过对临证现象的观察认识，结合中药药物属性之偏差，合其药物同性而增强疗效、纠其药物偏性而减轻毒性或副作用，尊其组方原则合而为方，时时体现中医学组方原则，调整机体疾病所致机体脏腑经络出现的阴、阳，虚、实，寒、热之偏性，调和阴阳，阴平阳秘、其病乃治。
二、经方时方配伍减毒增效处方原则应用与举例
1.辨识变化、阴平阳秘为宗旨：中医开方原则上以中医辨证论治为原则，辨识区分患者出现症状的中医学属性：阴阳、气血、虚实、寒热。中医学疾病辨识首分阴阳，阴证、阳证各有特征，阴证属性为虚、为寒，阳证为实、为热。一般来说舌质舌苔是阴阳两证最基础的辨识。如舌质淡或暗红无色、胖大、齿痕、苔白腻、水滑苔属于最基础的阴证舌质舌苔，即出现此类舌苔舌质必须辨识为气虚、或气虚涉阳、阳虚之候，属性为气虚不运，或阳虚生内寒。多采用“虚者补之、寒者热之”之法，选方如经方之理中丸、四逆汤、真武汤等，选药为附子、干姜、人参、黄芪、白术，其中四逆汤中之附子干姜、理中丸中人参白术、真武汤之附子白术为“七情”之相须、相使配伍，附子与干姜、白术联合应用，增加附子之温补肾阳之疗效，人参与白术联合应用，增加补益脾肾之气之效果。阳证舌质舌苔最基础的是：舌质瘦小、舌质鲜红、绛红而亮，或舌体瘦小、舌尖红，边尖红，舌苔黄厚，或黄腻，舌苔呈现颗粒状，舌苔面干等，此类舌苔可以辨识热证、实证、甚至阴虚内热之证，属性为阳实之疾，或阴虚生内热之病。多采用“热者寒之”，或“滋阴清热”之法，选方如经方之白虎汤、黄连解毒汤，或知柏地黄汤，其选药配伍之法如白虎汤中石膏与知母配伍、黄连解毒汤之黄连、黄芩、栀子，或知柏地黄汤中知母黄柏的苦寒之品联合配伍，均为“七情”相须、相使之应用，强化方剂之中中药“清热”之功效。
2.精准选方、精准选药是基础：中医辨识治病最大特征是“理、法、方、药、量、效”六大环节的准确把握，其中精准辨识、精准选方、精准选药是临证基础。精准辨识定性定位核心病机与病机转换，精准选方多按照中医核心病机选方，精准选药多按照核心病机转换选药。如经方之真武汤与附子汤一味药物差异，功效主治明显不同，真武汤出自于《伤寒杂病论》之82条、316条，治疗阳虚水湿泛滥之证。核心病机为脾肾阳虚、水湿泛滥，临证辨识以小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要素。真武汤中白芍为佐药，其义有四：一者利小便以行水气，《本经》言其能利小便，《名医别录》亦谓之去水气，利膀胱；与茯苓、白术、生姜配伍为相须、相使之法，强化真武汤清利水湿之功效；二者柔肝缓急以止腹痛；三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动；四者采用中药配伍之“七情”相畏相杀之原则，白芍与附子相伍，可防止附子燥热伤阴，减轻附子燥热之毒性，白芍与白术相配伍，可防止白术之温燥之性，以利于久服缓治。附子汤出自于《伤寒杂病论》之304条、305条［2］，为真武汤去生姜加人参，核心病机为脾肾阳虚、寒湿内盛，临证辨识以背恶寒、口中和，身体骨节疼痛，下肢冷痛，或腰膝冷痛，舌体胖大、齿痕，苔白水滑，脉沉微为关键症候。附子汤以参附合用，以大补峻补元阳之虚；术附合用，以去寒湿内盛之邪；加白芍监制附子之悍，而减轻附子之燥性，避免附子过于温燥伤阴。附子汤组方相伍“相须相使”与“相畏相杀”之原则简约明了，一味药物之差变真武汤之温阳利水之法，为附子汤之大补脾肾之元阳之法，中医学清代经方大家柯韵伯称附子汤为“此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固本御邪之剂也”。“此伤寒温补第一方也，与真武汤似同而实异”［3］。
3.建立中气、顾护脾胃为首要：仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”［4］。首先指出中医学治病首先顾护“中气”，仲景《伤寒论》载方113首，其方中用甘草之方达70首最多，大枣40首、人参22首、粳米4首，均为仲景顾护脾胃中焦之气的关键药物［5］。后世医家参照仲景经方组方之意，重视补益脾胃之气之名方如四君子汤、补中益气汤传世，以相须、相使之原则，多应用人参、白术、炙甘草，或人参、黄芪、白术、炙甘草相配伍强化补中气之功。即使出现肾虚之候，也采用补益后天而助先天之法，如参芪地黄汤中人参黄芪大补脾胃中焦之气，与六味地黄相合补益脾肾之气阴。临证之中，中药苦寒之品黄连、黄芩多败胃而出现饮食不振、食欲减退、胃脘部痞满不适等副作用，古方之中多与干姜、人参，或人参、大枣、炙甘草相伍，如经方中的干姜黄芩黄连人参汤之黄芩黄连与人参、干姜，或小柴胡汤中柴胡、黄芩与人参、大枣、炙甘草之甘药相伍，可以减少寒凉苦寒之柴胡、黄芩、黄连损害“中气”之副作用，为中药配伍原则之“相畏、相杀”应用。
4.药性相济、纠其偏性为手法：根据中医学经典理论合理的配伍应用药物会降低中药的副作用，这是中医学临床经验积累应用解毒减毒的最大特色，经典之“七情”中的“相畏、相杀”，称作“药性相济”，配伍减毒即“相畏、相杀”配伍法的应用，如经方配伍的减毒增效代表方剂小半夏汤中生姜配半夏，生姜可以抑制半夏的毒副作用最具中医配伍特色，中医学认为生半夏可“戟人咽喉”令人咽痛音哑，用生姜炮制后成姜半夏，其毒副作用大为缓合了，而降逆止呕药效作用增强。如尤在泾《金匮要略心典》云：“半夏味辛性燥，辛可散结，燥能蠲饮，生姜制半夏之悍，且以散逆止呕”［7］。类似的配伍如小柴胡汤中生姜配半夏也是其义。单味药物配伍减毒如绿豆甘草汤解附子、乌头之毒副作用；苦寒之药配伍干姜、生姜、炙甘草、人参等顾护脾胃中气、中焦之阳，如干姜黄芩黄连人参汤、连理汤、乌梅丸、小柴胡汤等类；温阳过程中的顾护元阴、清理浮阳，如益元汤的四逆汤、生脉饮、黄连知母连用；气阴双补之炙甘草汤中用桂枝，都是把握中医基础理论的经典应用“减毒增效”之典范。我们的临证经验表明：针对雷公藤、青风藤等制剂，应用补肾、补益脾胃、补血、温阳祛湿等中药配伍可明确减少雷公藤、青风藤等制剂多重副作用；临证之中大剂量生黄芪、生白术，或附子联合用药出现“燥性”之副作用如口舌生疮、咽喉肿痛、口鼻干燥、头昏耳鸣等，通过减少补益之药的剂量应用，或加入知母、地骨皮、丹皮，或小剂量黄连、生石膏，或者白茅根、芦根等配伍，或增加咸寒之品之牡蛎、鳖甲、龟板等下潜浮阳之热，可明确的减少由于大剂量生黄芪、生白术、附子之“温补燥性”的副作用。
三、经方时方合方原则之相须相使应用
中药配伍经典之“七情”中相须相使出现，奠定了中药配伍增效的原则。在中医学发展的历程中不仅仅是药物对药配伍、方剂中“药性相济”协同，合其药性增强药效，更重要是在方剂合用原则上也体现出方剂相合之相须相使，而增加方剂合用疗效之方法，如经方合用出现，为后世医家合方应用奠定了基础。《伤寒论》中方剂桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，四个方剂均展示方剂相合之相须相使［8］，如桂枝麻黄各半汤出自于《伤寒论》23条，其核心病机为微邪郁于肌表，取经方桂枝汤与麻黄汤之三分之一剂量合方而成，相须相使复方小汗，治疗发热恶寒，热多寒少，无汗身痒等症候。桂枝二麻黄一汤出自于《伤寒论》25条，其核心病机为发汗后仍有小邪郁于肌表而不得解，“故取桂枝汤三分之二剂量，麻黄汤三分之一剂量，合而服之，再解其肌，微开其表，审发汗于不发之中，此又用桂枝后又用麻黄法也”。桂枝二麻黄一汤取量不同，桂枝汤量多于麻黄汤合方而用，展示古人用方用量，紧扣病机细微之变化，治病中肯之中医学艺术。桂枝二越婢一汤出自于《伤寒论》27条，核心病机为微邪不解，郁而化热，用桂枝汤二分清解肌表微邪，越婢汤一分内清微邪郁而化热，合而为方，相须相使复方小汗解肌表、清解内郁化热之象。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自于《金匮要略》十四，核心病机为阳虚寒凝、水饮积留心下，主治心下坚、大如盘，边如旋杯，水饮所做。取桂枝汤去芍药，合方麻黄附子细辛汤，相须相使而温阳通阳，宣散水气。清代医家陈修园之《时方妙用》中，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加知母以温通阳气、利水消肿，陈修园加一味知母，称之为“消水圣愈汤”，为“天下利水第一方”。
古人用药用方用法，执法度、定规矩示人以方法，或药物配对应用、或体现方剂中配伍，或体现于方剂合方，展示出中医学浓厚的经验积累底蕴，本文仅从中医学“经方、时方”代表方剂中的配伍角度，阐述中药方剂中中药配伍和方剂合方之经典“七情”中应用相畏、相杀以减毒，应用相须、相使而增效的基本原则，这些原则值得我们结合现代中药药理学方法深入研究，以期阐明中药配伍减毒增效的理论依据。
参考文献（略）
李建民,谢晨. 论中药配伍减毒与增效［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,2018，7(4)： 160-162.