《临证指南医案》中乌梅的4个临床应用规律
乌梅，是一味药食同源的中药，在临床上被广泛使用。《神农本草经》记载乌梅具有“下气，除热烦满，安心，止肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痔，蚀恶肉”等功效。清代以前医籍多认为乌梅有止痢、止泻、止咳、止血等功能，而叶天士在《临证指南医案》中对乌梅的使用具有新的认识，为补肝、敛肝、泄热、生津等良药。《临证指南医案》共有77个使用乌梅的医案，本文试探讨《临证指南医案》中乌梅的应用规律，为当今临床医生使用乌梅提供一定的理论依据。叶天士使用乌梅主要体现在以下：
1、泻木培土
经云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之⋯⋯遂其条达畅茂之性，何病之有?”但肝为风木之脏，又是将军之官，其性急而动，故肝脏之病较他脏之病多。木克土，是侮其所胜，故肝病必犯土。若犯胃土，则恶心欲干呕，脘痞不食，吐酸水涎沫；克脾则腹胀，或大便溏，或大便不爽，肢冷肌麻。叶氏以乌梅之酸以泄肝，参入补气健脾之方。例如：《临证指南医案·痰饮》冯案，阳虚则形寒汗出，痰饮痞聚，都是阴浊成形，乘阳气衰微，致上干窃踞。古人法则，必通其阳以扫阴氛，但宿病无急攻方，况平素．阮郁，气滞血瘀，久耗之体，不敢纯刚，防劫液耳。人参，附片，淡于姜，炒川椒，川桂枝，乌梅肉，生白芍。《临证指南医案·失血》吴案，郁损咳血频发，当交节气逆呕吐，肢冷厥逆，所现俱是虚劳末路，岂是佳境?勉拟方。生白芍、乌梅、炙甘草、炒麦冬、茯神、橘红。
《临证指南医案·木乘土》江案，动怒，脘下痛，不饮食，是肝厥犯脾胃，病外生枝。最非善调之理。理气皆破泄难用，议进制肝木、益胃土一法。人参一钱、炒焦白芍一钱半、真迦南香汁冲，五小匙，炒焦乌梅三分，酸泻肝阳，茯苓五钱，切小块，甘淡益胃，化橘红五分，宣通缓痛。
分析：肝与脾胃之间，存在着木克土的相胜关系。五行之生克，木动必犯土，土虚木必乘。故于《临证指南医案》中特立“木乘土”一章以说明其重要性。叶天士善用乌梅以泄肝，再根据阴阳的亏损程度配伍不同的药物。若肝阴胃阴未亏，立法用药则远柔用刚，可用乌梅配吴茱萸、川椒、桂枝泄肝；半夏、姜汁、干姜、附子等温胃；如冯案，平素肝气郁结，不能疏土，故用乌梅以泄肝，木克土，脾运失司，水湿内停，水为阴邪，易伤脾胃之阳气，故用附片、干姜、川椒、桂枝温中散饮，加入生白芍而防伤津液。若肝阴胃阴已虚，用药则忌刚用柔，以养为主；乌梅配阿胶、生地、白芍、麻仁以养肝阴；人参、麦冬、知母、粳米、秫米养胃；如吴案，咳血频发，肝藏血，体阴而用阳，血少无以养肝，肝阳偏胜，故用乌梅配生白芍、麦冬以养阴，茯神健脾，以图暂安之时。若肝阴胃阴虚损程度不重，则可刚柔寒热并用，可用乌梅丸、安胃丸等。江案，动怒，肝气厥逆上犯胃脘，出现胃脘痛，不思食，而尚无肝阳上亢之象，用乌梅、白芍酸泄肝阳，人参、茯苓补气健脾，参人行气之品。
2、酸甘养阴
《素问·阴阳应象大论》说：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴。”酸为阴，能生津，即服了酸味的药物，可使津液上蒸如涌，成语“望梅止渴”，作为一种生理条件反射，也说明酸味具有生津止渴的作用。甘能缓，能润。酸甘化阴即是用酸味药，合甘味药(包括甘平、甘寒、甘温)，有酸甘合化，增益阴气的作用。叶天士常用的酸甘化阴的药对为乌梅、木瓜、白芍配麦冬、生地、人参、阿胶，以此酸甘两济其阴。例如：
《临证指南医案·疟》王案，暑湿伤气，疟久伤阴，食谷烦热愈加，邪未尽也。病已一月，不饥不饱，大便秘阻，仍有潮热，全是津液暗伤。胃口不得苏醒。甘寒清热，佐以酸味，胃气稍振，清补可投。麦冬，干首乌，乌梅肉，知母，火麻仁，生白芍。
分析：胃为阳土，喜润而恶燥。胃为水谷之海，具有丰富的津液和精微物质。胃中津液充足，受纳和腐熟水谷功能正常，饮食物方能化为食糜而下降于小肠。若胃中津液缺乏，胃阴不足，则出现口干、多饮、饥而不欲食、牙痛等症。叶天士用酸甘之药以养阴生津。如王案，疟疾反复，长期发热，耗伤气阴，胃肠津液不足，糟粕不能排除，似有阳明腑实之象，然其热象不足，津伤有余，故非承气汤证，乃用乌梅、白芍之酸，配麦冬、首乌、知母之甘，酸甘化阴生津，增液行舟。酸味药具有收敛固涩的作用，有制止阴液流失的作用，到达塞流的作用；且酸能生津，补充胃阴，而甘能润。两者合用，既敛液又能生津。
3、酸苦泄热
《素问·藏气法时论》将五味之功用约之为“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。味酸者能收能涩是其性。所谓“酸泄⋯ ‘条达”均寓“通”意，譬如说乌梅其昧至酸，清代医家叶天士以其“得少阳生气，非酸敛之收药”，用它来“泄肝阳”，其与川楝子、黄连同用，具“酸苦泄热”之意，用于肝逆犯胃之症，为叶氏常用。例如：刘案，热气痞结，非因食滞，胃汁消烁，舌干便难。苦辛开气，酸苦泄热，是治法矣。川连，生姜，人参，枳实，橘红，乌梅，生白芍。
分析：酸味与苦味合用能泄热，主要是酸味与苦寒之药合用能清泄湿热。酸能敛津，将布散周身的无形湿气聚集，而苦寒药，诸如黄连、黄芩、黄柏之类，能清热燥湿，二者合用，能清利湿热。如刘案中，因中焦湿热，痞满难耐，热重于湿，胃阴消烁，但湿热交蒸，难以分解，治疗当遵叶天士“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相合，势必孤矣”，故用乌梅、白芍酸以敛湿，川连、枳实苦寒燥湿，合用生姜，辛开苦降，颇有仲景泻心汤之意。
4、安蛔杀虫
“蛔厥”一名始见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》及《金匮要略·蛔虫病脉证治篇》中，其治疗代表方为乌梅丸目。叶天士在《临证指南医案·吐蛔》中说：吐蛔本属肝胃症，因厥阴之邪上逆，蛔虫不能安居其位，故从上而出。治疗当遵仲景之乌梅丸法，以苦辛酸寒热并用为法；但亦须根据实际情况兼顾杀虫或重于温补脾胃或重于佐清疳热。若虫势急骤者，当用攻逐之剂，如黑丑、槟榔等，虫去则调脾胃；缓者用酸苦泄热燥湿，兼以相制相畏之品，如黄连、苦楝皮、乌梅、川椒、使君子等。
《临证指南医案·吐蛔》李案，两胁痛，尤甚于右，呕吐蛔虫，年前好食生米。此饥饱加以怒劳，胃土不和，肝木来犯，试观幼稚有食米麦泥炭者，皆里滞久聚，初从湿热郁蒸而得。宜和阳宣腑，辛窜通络，湿去热走，腑络自和。川连，干姜，桂枝，金铃子，延胡，芦荟，白芍，枳实。乌梅丸服三钱。
分析：李案中叶天士指出吐蛔由饮食停滞，湿热郁蒸而得，由饥饱加以怒劳，胃土不和，肝木来犯而成。治疗需标本同治，治标为杀虫，治本为清肝、兼补脾胃或佐清疳热。蛔虫闻酸则静，得苦则安，得辛则止为安蛔止痛之要法。故叶天士用乌梅丸酸苦辛之法治蛔，加用金铃子、延胡止痛，芦荟杀虫以治标，方中本一包含乌梅丸之法，再加用乌梅丸加强治蛔作用。
从《临证指南医案》总结叶天士运用乌梅的特点主要为：①广泛运用乌梅，均取乌梅的酸能敛、能生津之功，配伍灵活，主治诸多证候；②重视五行相生相克学说，灵活运用于临床，强调泻厥阴养阳明；③ 叶案用乌梅是继承“经方”之所长。在临床上沿用经方方药，有变通经方，发展创新，主要表现在调整原方的药物配伍，与伤寒原方大有不同。其变通源于伤寒，但又在伤寒基础上有所创新及发挥。