【消化道介入】PTC误区

【名医小讲堂】

主讲医生：张子曙教授

拥有美国USMLE医学执照，美国最高级放射学执照ABR。湖南省首位影像介入学博士；芬兰kuopio大学医学院博士后。具有20余年放射及介入学工作经历，包括10余年欧美工作经历。曾担任美国Wayne大学医学院放射学助理教授，美国密西根大学放射学助理教授，现任中南大学放射学教授。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助。

---

PTC是介入放射学的常见操作，以下方面您注意到了吗？

1. 右侧入路PTC的经皮穿刺部位应该靠下，其目标胆管是S6。

如上图所示， PTC植管成功，但是，穿刺部位是否正确呢？

经导管造影可见对比剂返流，进入胸腔（黄色箭所示），因此， 穿刺点太高了。

这是正确的穿刺方法，靠下穿刺，目标S6，尽量与S6平行，以避免穿胸，甚至穿肺的并发症。

那么，如果穿胸或者穿肺，该如何应对呢？

以上是穿胸/穿肺后的4点应对措施。

2. PTC的内穿刺点应该在哪里？ 也就是胆管穿刺部位应该在哪里？大家可以参看以下幻灯：

为了避免大血管损伤，我们的目标胆管应该在二级胆管以上的周围胆管。

3. 如果PTC术后出血，如何应对？

经PTC造影，黄色箭分别指示门静脉和肝静脉显示，提示静脉出血，幻灯提示了静脉出血和动脉出血的处理原则。

以上分别展示内外引流和外引流。

那么，在哪些情况下需要植入外引流呢？

以上为外引流的部分适应症。

4. 如果胆道梗阻没有累及oddis括约肌，胆道支架植入，不宜破坏oddis括约肌功能，那样会导致不必要的胆道返流，增加感染机会

以上幻灯展示了胆道支架头端位于oddis括约肌部位的后果。

5. PTC穿刺的时候，凝血功能如何评估？

INR和血小板计数是我们评估穿刺出血风险的最重要指标，参数见如下幻灯：

6. 如果发现门静脉血栓，不应该穿刺相应侧的胆管，那样会降低手术成功率，当然会降低术后的PTC引流效率，因为该引流侧由于没有门静脉血流，胆汁产生明显减少。

以上为右侧门静脉血栓患者，不应该行右侧引流。

以上幻灯为引流原则。

7. 恶性胆道梗阻的基本引流方式是PTC或者金属支架植入，而良性胆道狭窄的基本引流方式是PTC+球囊扩张；如果无法明确狭窄病理，可以行胆道活检，以下为介入行胆道活检的两种方式：

8. 裸支架是胆道恶性狭窄的支架类型，不是覆膜支架。

因为肿瘤的生长方式是outgrowth，不是ingrowth，也就是匍匐样生长，更容易导致支架两端梗阻，而不是大家想象的经支架网孔生长。

以上为覆膜支架与裸支架对照。

9. 术后胆漏，介入是很重要的处理手段，应该加强宣传，让我们的外科同事了解，让患者受益。

以上为肝移植术后胆漏/胆道狭窄，胆道引流后胆漏消失，狭窄部分行双PTC植入，完全缓解。

以上两张幻灯分别为胆漏和术后胆道狭窄的治疗。