经方：治水诸方的临床实战应用
《伤寒论》中治水包括：①水气病：苓桂术（枣）甘汤。②蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）五苓散。③水结病：猪苓汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤④泻水：大陷胸汤，丸，十枣汤⑤逐水：牡蛎泽泻散。
关于水液代谢的名句：《内经》“饮入于胃，游移经气……五经并行”。《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：①肾阳虚衰②膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄。③脾阳（气）运化水湿↓（土不制水），水邪上逆。④心阳不足，镇摄水液之力↓，下焦水邪上凌。《内经》较少论述。
苓桂枣甘汤（６５）：发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚。成因：汗后。以药症测病机：心阳被伤，镇摄无力，心（脾）阳虚，下焦水气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”：如平素心阳不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾…。下焦水邪，乘虚上冲。奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止（《金匮》中凡三证，见前述桂枝加桂汤）。现代理化检查多无阳性结果，常诊断为神经官能症。“脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。临床上：苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚，下焦水气上冲的奔豚。为何不用苓桂术甘汤？仲景在《伤寒论》中脐上下悸者，均不用白术。（如，理中汤加减云：若脐上筑者，肾气动也，去术。筑：古代一敲打乐器，名词作动词，指悸动。），故不用此方。（仲景用白术芍药的两个用药原则，参见桂枝去芍药汤）苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。②心阳虚，下焦水邪上冲，发作奔豚。
苓桂术甘汤 （苓桂剂的代表方）（６７） 伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。－外感误治，心脾阳气被伤，下焦水邪上逆（不同于上冲之奔豚）。心下逆满－气从少腹上逆，心下胸部胀满，胸闷，心悸（水邪阻遏胸中阳气）。头眩－水邪上冒清阳；或认为水邪阻滞清阳不升。紧－即脉弦，（紧弦均为血管壁紧张度增高，沉为水饮在里）。发汗－伤经脉之气，经脉之气不利。“身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，可用真武汤治疗。《金匮》“温药和之”，苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀），不用小青龙汤（药重），而代以苓桂术甘汤（轻者），高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤。（刘渡舟老中医，体胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法维持二十余年。）小青龙汤－水寒射肺，可见半痰盂水少许痰沫，断为水寒射肺。咳喘急性发作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多，不可久用，三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤，＋宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤：心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸；老年性咳喘，小青龙汤的善后方。眩晕－心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，不一定四症均有，为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用。
苓桂姜甘汤（后世名，《伤寒论》名茯苓甘草汤）－中焦蓄水症。苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（073） 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）患外感病，饮水过多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作诸症。提示感冒应多饮水，但应有度。（西瓜吃太多会上火－利尿过多，阴液损耗。可见口干，上颚粘膜感觉缺失；表症期间，若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦；停下焦等不同结果。）主症１．胃脘胀满，心下悸动－胃阳和水邪相博（胃部水液储留）→震水声；２．厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末。（联想：贺普仁，火针刺中脘治疗冻疮，四肢微循环↓）－厥而心下悸＋上腹部震水声（如囊裹水）。鉴别：１．口渴 水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身气化机能，故口渴）；水停中焦胃脘，未影响全身气化机能，故口不渴。２．小便 膀胱气化不利，废水排出障碍，故可见小便不利；中焦与小便排出无关，故小便利。用药：生姜－温胃化饮，水停胃脘，胃液储留。 提示为何胃病易反复发作？胃气刚复，纳健后常饮食过度，故易复发。因此嘱病人忌口很重要。
桂枝去桂加茯苓白术汤：
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（028）－脾虚水停
为何会汗下之？因膀胱气化不利见下面症状：１．“头项强痛，翕翕发热，无汗”误为表邪用桂枝汤发汗。２．“心下满微痛”，误为里实用下法。分析：“小便不利”提示水饮内停，阻遏太阳经脉致太阳经气不利见“头项强痛”；经气被郁见“翕翕发热，无汗”；水邪上犯阻滞中焦气机见“心下满微痛”。 后世认为“去桂”应为“去芍”。桂枝通阳化气，苓桂同用化气行水。个人意见：《伤寒论》方皆为对偶统一（见前述“桂枝加芍药汤”），苓桂术甘汤＆苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰：利小便。通过养血柔肝，助疏泄，促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者，常加白芍３０ｇ或更多，以利小便。陈慎吾：本方把握治水病，治低热３年，见小便不利，头项强痛，无汗，胃脘胀满，三剂见效。
上述诸方关系：茯苓甘草汤（纯心阳虚）；苓桂术甘汤（心脾两虚）；苓桂姜甘汤（胃虚水停中焦）；苓芍术甘汤（脾虚水停）；真武汤（肾阳虚，水邪上犯）。
五．真武汤（３１６）（８２）苓芍术附生姜。芍药养肝助疏泄，利小便。 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（082）－太阳病误治伤少阴肾阳。
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)－素体肾阳不足，从阴化寒，水邪上犯。两条症状归纳如下：
四肢沉重疼痛（水邪浸渍四肢）重则水肿；心下悸（水邪凌心）；咳（水邪犯肺）；吐利（水邪浸渍胃肠）；头眩（水邪上冒清阳）；身瞤动，振振欲擗地（全身肌肉不自主跳动）可见走路摇摆不定（水邪浸渍经脉，苓桂术甘汤身为振振摇的变证）；小便不利清长（肾阳虚衰，气化不利，固摄失司）。
临床应用：治证属阳虚水泛的各类水肿，如肾、肝、心源性水肿。心功能不全的终末期，洋地黄量不易掌握，加服本方几日后有↑心肌储备力的功效，↑心肌对洋地黄的耐受性。咳喘水饮未尽，可用本方善后（前述）。扩展治疗范围：慢性胃肠炎的吐利－消化系统；头眩－美尼尔等病；振振欲擗地－帕金森氏综合征，美尼尔，小舞蹈病等，可试用。心下悸－心脏；咳－肺；白带多，阳虚水寒下注。
（山西一老医，善用家传药粉施吐法治疗癫痫，患者吐出胃中涎沫后３月不发。患者家人思之，是否可用镇吐药止吐，使药留胃中久些，定可延长药效。用镇吐的爱茂？止吐，患者不久即大汗淋漓，面色苍白，昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液，排泄毒素，同时带走了很多毒物，并非真有痰涎。提示，中医治病给邪以出路，镇吐则闭其出路，毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例，栝楼薤白白酒汤，用今白酒煎药，患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同。）
六．五苓散：白术，泽泻，猪苓，茯苓，桂枝。泽泻用量最多，桂枝最少。把握剂量。白饮（稻米汤）合服方寸匕，一方寸匕药匙（２．３ｃｍ），本法便于吞咽，防止药粉末引起咳嗽。每服５～６ｇ。白饮在此非补胃气，量少，米饭不补胃气？一点白饮无用。功效：太阳蓄水霍乱。成因有２个１．太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。２．太阳表证，抗邪于表，正气不足（膀胱气化机能低下者），饮水过多，水停下焦。膀胱气化不利见：１．津液不能输布上承：口渴，消渴（渴而多饮饮不解渴），渴欲饮水。２．排出废水功能下降见：小便不利（小便少，非涩痛不利）。 五苓散症非癃闭，组织间隙水液停滞。如流行性出血热，病毒细菌抑制肾功能一时不全，一二日可改善。３．少腹苦里急。４．心下痞：下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机（兼证）５．渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆。（兼证）６．表证：脉浮/浮数，身微热。（兼证） 本方外疏内利，表里两解。郝案：小儿脑积水，长期服用散剂３例－头围可逐渐缩小，服用半年～１年。用于轻症，其中一例已上中学。重症需手术，甚死亡。
猪苓汤：清热利水育阴。《伤寒论》少阴病（３１９）阳明病（２２３）－阳明经脉有热。 误下后，伤下焦之阴，水热结于下焦－阴虚水热互结。（３１９）平素阴虚阳旺，外邪从阳化热，热与水结－阴虚水热互结。见三个主症：１．小便不利－与真武汤五苓散不同伴见小便短赤，尿道热痛－水热互结，水湿下泄。２．渴欲饮水－水热互结，津液不化，阴虚津乏。３．心烦不得眠－阴虚阳亢，心肾不交。或见证：水热邪气犯肺－或渴；犯胃肠－或呕或利。水热互结，阴虚有热－发热（浮脉又主热，前述）。本方加减：血尿或镜下红血球，＋三七，白茅根３０ｇ仙鹤草。ｗｂｃ，脓血球多＋清热解毒公英地丁败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。
小陷胸汤，出自伤寒论。为祛痰剂，具有清热化痰，宽胸散结之功效。主治痰热互结之结胸证。胸脘痞闷，按之则痛，或心胸闷痛，或咳痰黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数。
组成
黄连6g，半夏(洗)12g，瓜蒌(实大者)20g。先煎栝萎，再入后二味，煎成分三次温服。
本方原治伤寒表证误下，邪热内陷，与痰浊结于心下的小结胸病。痰热互结心下或胸膈，气郁不通，故胃脘或心胸痞闷，按之则痛。治宜清热涤痰，宽胸散结。方中全瓜蒌甘寒，清热涤痰，宽胸散结，用时先煮，意在“以缓治上”；而通胸膈之痹。臣以黄连苦寒泄热除痞，半夏辛温化痰散结。
两者合用，一苦一辛，体现辛开苦降之法；与瓜蒌相伍，润燥相得，是为清热化痰，散结开痞的常用组合。
本方为治疗痰热结胸的常用方。临床常用于治疗急性胃炎、胆囊炎、肝炎、冠心病、肺心病、急性支气管炎、胸膜炎、胸膜粘连等属痰热互结心下或胸膈者。
一、胃脘痛
刘渡舟医案：孙某某，女，58岁。胃脘作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外鼓起一包，大如鸡子，濡软不硬。患者恐为癌变，急到医院作x光钡餐透视，因需排队等候，心急如火，乃请中医治疗。切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其饮食、二使，皆为正常。辨为痰热内凝，脉络淤滞之证。为疏小陷胸汤：
糖栝蒌30克．黄连9）2，半夏10克。共服3剂，大便解下许多黄包粘液，胃院之痛立止遂消，病愈。（《刘渡舟临证验案精选》1996---95）
按语：刘老认为：①栝蒌实在本方起主要作用，其量宜大，并且先煎；②服本方后，大便泻下黄色粘涎，乃是痰涎下出的现象；②本分可用于治疗急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等属痰热凝结者。若兼见少阳证胸胁苦满者，可与小柴胡汤合方，效如桴鼓。
二、发热
孙一奎医案：徐某，每日午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽吊痛，坐卧俱痛，脉尺弦大，右滑大博指，此肝胆之火为痰所凝，郁而为疼，夜甚者，肝邪实也。乃以小陷胸汤为主。
栝蒌30克，黄连9克，半夏6克，前胡、青皮各3克，水煎饮夜服当归芦荟丸微下之，夜半痛止热退，两帖全安。（《赤水玄珠》）
按语：本案为小结胸证波及胸胁，在临床上往往见到发热症状。本案病机除痰热内陷外．尚有肝火郁滞一环，以右胁胀痛，脉弦大为凭，故在小陷胸汤清泄痰热的同时，加前胡、青皮并配服当归龙荟九以疏泄肝火。服之使痰热得清，郁火得泄，则发热自除。
三、胸痹（冠心病．心绞痛）
刘强区案：赵某某，男，52岁。素有高血压史，近年来时觉胸闷憋气，并时隐隐作痛，初以为长期伏案写作所致肋间神经痛未得重视。近几日突觉疼痛加剧，其痛如过电向肩背放射。1979年10月6日来我院急诊治疗，经西医心电图检查，为不正常心电图，s—T段有改变，诊为“冠心病、心绞痛”。经西药治疗疼痛虽时能缓解，但不能完全控制，后根据患者要求，邀中医会诊。诊见，患者主诉眩晕、胸闷憋气胸痛时作。脉沉弦滑．舌质暗红，苔黄腻。此乃痰湿内蕴，郁而化热，痰热内扰阻痹心脉，气血淤滞而不畅。余思瓜蒌白白酒汤虽为胸痹而设，而其治在通阳宣痹，与此证不符。
而小陷胸汤虽为伤寒误治而设，但仍不失清热涤痰，宽胸散结之功。遂与小陷胸汤加活血化淤之品治之。
全瓜蒌60克，半夏10克，黄连10克，丹参30克，枳壳10克，郁金12克，元胡12克，赤芍l5克，钩藤15克，川芎20克。
患者服药3剂后病情大有好转，服药六剂胸痛已除，后又以此方增损连服月余，心电图已趋于正常，遂出院。现已正常工作（光明中医1989；（2）；13）
按语：胸痹一证，痰浊、淤血为患甚多。以本案之舌脉之象，乃痰热内阻所致。痰热交阻，壅滞心胸，使血脉淤滞，胸阳不展，发为胸痹。治当从化痰、清热、化淤三方面着手，方不致误。
四、呕吐
何正海医案：朱某，女，35岁，1987年9月7日初诊。因操劳过度，饮食失节以致脘腹胀痛，心下痞微痛，烦躁不安，遂呕吐不止。呕吐之物为痰诞和胆汁，病已6日。大便秘结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属痰热内阻型呕吐。方用小陷胸汤：
黄连10克，半夏10克，栝蒌仁15克。
按语：呕吐一证，成因诸多，若属痰热中阻，当径用小陷胸汤每收良效。（河北中医1990）
五、呃逆（胃神经宫能症）
吴应福医案：何某某，女，56岁。思呃逆半年余，经钡餐透视，胃肠无异常，诊断为“胃神经官能症”，经多方医治无效。1986年8月27日来我处就诊。病人形体肥胖，呃声洪亮，短频，冲逆而出，心下满闷，按压则痛，伴恶心、纳差，舌红苔黄腻，脉滑。辨证为“结胸证”。
治宜清热涤痰，开结平顺。拟小陷胸汤加味：黄连、制半夏各l0克，瓜蒌18克，吴茱萸3克，柿蒂12克。2剂痊愈。随访迄今末复发。（四川中医19885＜2）215）
按语：痰热结于心下（胃皖），胃气上逆，呃逆不止。用小陷胸汤化痰热以治本，加柿蒂降胃气以治标，标本兼治，投之立愈。
六、失眠
张宗如医案：高某，男，42岁，1984年5月23日就诊。失眠半年余，睡前服安定、利眠宁等药，方能入睡。刻诊：胸闷头重，心烦口苦，目眩，纳差，便干，舌苔黄腻，脉滑数。此属中运不健、痰热内扰所致。治以清泄痰热、养心安神。方用小陷胸汤加枣仁10克、菖蒲4克、远志8克、大黄6克（后下），水煎服。3剂睡眠好转，不服安定等药亦能入睡，便通纳增，余症悉减。再诊原方去大黄，继服5剂痊愈。（吉林中医药1989）
按语：本案失眠，乃痰热内扰所致。《张氏医道》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰水。”凡饮食不节，或脾胃虚弱，均可导致宿食停滞，酿成痰热，郁遏于中。若痰热上扰则失眠，《内经》所谓“胃不和则卧不安”也。治宜用小陷胸汤清泄胃中痰热，加菖蒲、枣仁、远志等以化痰宁心安神。药证契合，故获良效。
七、咳喘（肺心病）
崔德成医案：燕某，男，56岁，1989年8月7日住县医院内科病房。久患肺心病、心功能不全，每日靠强心利尿抗感染药物维持，仍喘促不得卧，口出浊气，咳唾涎沫，便秘，小陷胸三症悉见，辨为痰热互结，遂服用小陷胸汤：瓜蒌60克，半夏10克，黄连4克。l剂便畅喘减，3剂药后症情好转。（实用中医内科杂志）
按语：患者久病肺虚，痰浊化热，蕴积于肺，累及于心，放眼小陷胸汤清热涤痰，通便利肺，源清流澄，证情好转。
八、乳痛
权依经医案：杨某，女，32岁，1978年5月8日初诊。初产后两月患急性乳腺炎，经多方治疗无效，遂来求诊。诊见右侧乳腺明显肿大，局部红肿发硬，疼痛难忍，脉数。处方：全括蒌9克，半夏6克，黄连3克，水煎分—：次服，3剂。
服药后，红肿开始消散，疼痛减轻，但脉仍数。上方再服踪3剂，请症消失。（《古方新用》1981）
按语：乳腺炎有胸部红肿热痛，用本方治疗，取其高者陷之之意。
九、小儿厌食
高永平医案：李某，男，3岁，1987年9月15日诊。纳少厌食已一月。患儿形体肥胖，嗜食肥甘，心下疼痛、拒按，口干渴饮，便溏不畅，舌苔黄厚，脉滑。处方：
黄连3克，半夏5克，栝蒌实、茯苓等各10克。
守方6剂，纳食复常，余庆悉平。（四川中医1989；（12））
按语：小儿厌食，盖起于饮食不节。当今社会，可怜父母爱子之心，惟恐营养匮乏，喝令滋补，迭进肥甘，久之伤脾损胃，积滞不化，酿痰酝热，结聚心下，则厌食、胃痛、呕恶、形肥、气短诸症遂发。呜呼！溺子犹杀子也，希同仁广告天下父母，合理喂养，还少儿一个健康之躯。
张兼善云：从心下至少腹石硬而痛木可近者，大结胸也；正在心下未及胸胁，按之痛末至石硬，小结胸也；形证之分如此。盖大结胸者，是水结在胸腹，故其脉沉紧；小结胸者，是痰结：心下，故其脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、草、杏、硝、黄等；痰结宜消，故用栝蒌、半夏等。
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使用本方还要注意腹诊，胸满或心下按痛是本方证的常见腹证。对此，日本汉方家们有丰富的经验，往往凭此腹证而径用本方，效果出奇。如《皇汉医学》载一猎夫乘轿来告曰：一日人山逐兽，放鸟枪中之，兽僵，投枪欲捕，兽忽苏，因与之斗，克而捕之。尔后虽无痛苦，然两肘屈而不伸，普求医治，无效。先生诊之，胸满颇甚，他无所异，乃与小陷胸汤，服之而愈。
《生生堂治验》曰：一妇人，产后呕吐不止，饮食无味，形容日瘦，精神困倦，医者皆以为产劳。师诊之，正在心下，酸痛不可按。曰，水饮也，与小陷胸汤，佐以赫赫圆，乃已。
矢数道明治疗52岁老年妇女，体质肥胖壮实，但全身起瘙痒湿疹，便秘，气上冲，肩酸痛等，服防风通圣散排便轻快，趋于治愈。再次感受风邪，依然服用防风通圣散，全身倦怠感加重，情绪焦躁，持续不安，做工作总觉疲劳，胸中满闷，时时作呕。脉中等度浮象，心下痞满，按之不适，即呼难受。舌苔白，主诉口苦，粘腻。认为此即：“病发于阳，而反下之，热人，因作结胸”。故与陷胸汤，两天诸症好转（汉方与汉药，2卷9号）。“再次感受风邪”乃病发于阳，“服用防风通圣散”则是而反下之。此案从结胸成因来辨，实在别有新意。
本方为小方，多加味使用或和他方合用。如伴呕恶加竹茹、牛姜；痰稠胶固加陈胆星、枳实；加枳实即为枳实陷胸汤。仆胸胁痛甚，合四逆散；伴口苦、寒热往来，合小柴胡汤，名柴陷汤。
沈家湾陈姓孩年十四，独生子也。其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除？于是遂书大陷胸汤与之。
制甘遂（一钱五分） 大黄（三钱） 芒硝（二钱）
返寓后，心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂。倘体不胜任，则咎将谁归？且《伤寒论》中之大陷胸汤证，必心下痞鞕，而自痛，其甚者或有从心下至少腹鞕满，而痛不可近为定例。今此证并未见痞鞕，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰，服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治胸膈有湿痰，肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。语云，胆欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也！
【按】余来从师前，曾遇一证。病者为一肥妇，自谓不病则已，病则恒剧。时当炎暑，初起，微恶风寒，胸闷，医者予以解表祛暑之方，二剂而病增。改就伤寒专家诊治，予淡豆豉、黑山栀等药。三日病更剧，专家拒而勿治。病家计无所出，乃问道于余。细审病状，胸中闷热特甚，以西药消炎膏涂其胸部，则热气腾腾上冒，如蒸笼然。且苦咯痰不出，得少许，皆粘腻不堪，以二指引之，不断如线。大便不行，全身壮热，口渴引饮，病殊棘手。因思前医既汗之不解，乃予大剂白虎以清之。服后，成效渺然，胸中闷热如故。遂亟请更医，投以化痰之剂，若枳实、竹茹、象贝、杏仁之属，都为一方。服竟，得寐片刻，醒则依然。病家迫不得已，乃赉重金，敦延负时誉之名医某。
医至，持脉不二分钟，辄详言病状，历历如绘，旁听者咸惊为神。于是展纸书案，洋洋大篇，积满二笺，得数百言。其大意曰，湿温为病，汗之不解，清之不愈，仅可用辛平一法，以宣泄之。倘发白疒（咅），则吉，否则危。其方药第一味，为枇杷叶三钱，去毛包煎，余如象贝、杏仁、蝉衣、丝瓜络等，悉属王道和平之品，量亦绝轻。方成，其家人持以请教最初之医，医曰：此方和平，任何人，任何时，服均无损。于是病家遂与服。服后效否，自在阅者明鉴之中，无庸赘陈。然病家笃信名医，名医自为悉心调治。果出白疒（咅），悉如预言，先后四十余日，病乃渐瘥。余深惭从前学植疏浅，及今追忆，此妇之疾，实大陷胸汤证也！观其胸中苦闷之状，如顽敌负固而守，恰无二致，不有劲旅，如甘遂硝黄等将军者，安能披坚陷阵，而底于平哉？然则陷胸二字，其义亦深长矣。
《王孟英医案》云：“陈赤堂令正患感，面赤不眠，烦燥谵语，口甘渴腻，溲涩而疼，顾听泉多剂清解未应。孟英切其脉，左弦洪而数，右滑而溢，胸次痞结，大解未行。肝阳上浮，肺气不降，痰热阻痹，邪乃逗留。与小陷胸汤，合温胆雪羹，加旋薤投之，胸结渐开。乃去半夏，而送当归龙荟丸，谵语止且能眠，参以通幽汤，下其黑矢。三次后，始进养阴和胃而痊。”陆士谔按云：“面赤不眠，烦躁谵语，口甘渴腻，溲涩而疼，脉左弦洪而数，右滑而溢，胸次痞结，大解未行，显然邪热熏灼，顽痰阻滞。与小陷胸合温胆雪羹加旋薤，破结舒气化痰，实为吃紧之治。当归龙荟丸乃是钱氏方，当归、龙胆草、山栀、川连、川柏、黄芩、大黄、芦荟、青黛、木香、麝香专治肝经实火者。通幽汤则东垣方也，当归身、升麻梢、桃仁、甘草、红花、生熟地。参其法者，吾意升麻熟地当必去也。”以上王案陆按相得益彰，与上述肥妇案之名医用枇杷叶蝉衣者，实有霄壤之别。然此案设逢吾师诊治，其必用大陷胸汤无疑。其奏效之捷，吾知必较小陷胸汤加味更胜一筹也。
细考本汤证显属阳明，其由太阳传来者居多，不必定由误下所致。盖太阳发汗不畅，表证虽罢，而宿水积浊，留恋膈上，又加阳明之燥热，闭结于下，炎炎上熏，致湿浊凝为痰涎，欲吐不能，故胸闷特甚。细考其完全见证，厥为发热，不恶寒，但恶热，面目赤，喉中有痰声，痰粘而稠，苦咯之不出。胸闷之外，甚者微痛，不欲饮，即饮而不多，脉大而实，大便三日以上未行，苔黄腻，不咳者多，其胁或痛或不痛。故必用甘遂，方能祛膈间之浊痰，必用硝黄，方能除上炎之阳热，若但用硝黄，不用甘遂，则湿浊上据，下热得其掩护，将不肯去。否则，徒以白虎清之，则釜底之薪火未除，热无由减；徒以温胆化之，则平淡之药力嫌轻，痰无由化。若汗之，则更不合，所谓清之不愈，汗之不解，于是转为白疒（咅） 之变，而所谓湿温之病成矣。
以上所论结胸之证，似犹为结胸之一式，若伤寒论所言结胸，其义更广。大论曰：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”此结胸之以心下石鞕为主证者也。又曰：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”此结胸之以胸胁水结为主证者也。又曰：“太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥，而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满，而痛不可近者，大陷胸汤主之。”此以少腹痛为主证者也。若是诸式结胸，吾信本汤皆能疗之，与五苓散之治水，能治水之壅在下焦者，亦能治水之壅及中焦者，更能治水之壅及上焦者，实有异曲同工之妙。
大论本汤方下云：“右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。”至吾师之用本方，病者常将三药同煎，不分先后，亦不用末，服后每致呕吐痰涎，继而腹中作痛，痛甚乃大便下，于是上下之邪交去，而病可愈。窃按甘遂用末和服，其力十倍于同量煎服，吾师常用制甘遂钱半同煎，以治本证。若改为末，量当大减，切要切要。甘遂服后之反应，互详下列悬饮案。
陆渊雷按云：“结胸既由误下而得，复以大陷胸汤峻下。舒驰远既疑之，铁憔先生亦谓大陷胸不可用。太炎先生云：'结胸有恶涎，此有形之物，非徒无形之热也。非更以下救下，将何术哉？然江南浙西妄下者少，故结胸证不多见，而大陷胸汤之当否，亦无由目验也。吾昔在浙中，见某署携有更夫。其人河北人也，偶患中风，遽饮皮硝半盌，即大下，成结胸。有扬州医以大陷胸下之，病即良已，此绝无可疑者。’”按以下救误下，是犹将计就计，良工之谋，奚用疑为？故每读医书，辄佩太炎先生之伟论，非无因也。
先贤余听鸿云：“泰兴太平洲王姓妇，始而发热不甚，脉来浮数，舌苔薄白，因其发热，投以二陈苏叶等，其舌即红而燥，改投川贝桑叶等，其舌又白。吾师兰泉见其舌质易变，曰：此证大有变端，使其另请高明。王姓以为病无所苦，起居如常，谅无大患。后延一屠姓医诊之，以为气止两虚，即服补中益气两三剂，愈服愈危，至六七剂，即奄奄一息，脉伏气绝。时正酷暑，已备入木。吾师日：王氏与吾世交，何忍袖手，即往视之。见病人仰卧正寝，梳头换衣，备入木矣。吾师偕余细视，面不变色，目睛上反，唇色尚红，其形似未至死。后将薄纸一张，盖其口鼻，又不见鼓动。气息已绝，按脉亦绝。吾师左右踌躇，曰：未有面色不变，手足尚温而死者！后再按其足上太冲太溪，其脉尚存。曰：未有见足脉尚存，而手脉已绝者，必另有别情，即将其衣解开，按其膻中，石硬而板重。力按之，见病人眉间皮肉微动，似有痛若之状。
吾师曰：得矣，此乃大结胸之证也！非水非痰，是补药与热邪搏结而成，医书所未载也。即书大黄一两，芒硝三钱，厚朴三钱，枳实三钱，莱菔子一两，瓜蒌皮一两，先煎枳朴莱蒌，后纳大黄滤汁，再纳芒硝滤清。将病人牙关挖开，用竹箸两只，插入齿中，将药汁渐渐灌入，自午至戌，方尽一剂。至四更时，病人已有气息，至天明，稍能言语，忽觉腹中大痛。吾师日：病至少腹矣，当再服原方半剂，腹大痛不堪，下燥矢三十余枚，而痛即止。后调以甘凉养胃。”（录《诊余集》）按此乃大陷胸证之变局，大陷胸汤之活用，神而明之，竟能起九死于一生，为医者不当若是乎！
吾师自治本案用大陷胸汤得效，其后屡屡用之，率奏奇功。余尝亲见，师家一房客，母女三人患病相似，师疏大陷胸汤与之，令三人合饮，次日均廖。夫以此告人，人能信之乎？
曹颖甫曰：太阳之传阳明也，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉化粘痰。
承气汤能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之结胸，惟大陷胸汤为能彻上下而除之。原不定为误下后救逆之方治也。治病者亦观其通焉可耳。
【又按】王季寅先生作《同是泻药》篇曰：“民十八四月某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇发作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不见效，服当归芍药汤加生军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医。余素拒针，未允所请。至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明家人已延医至矣。遂针中脘，以及各穴，凡七针。行针历五小时，痛始止。据该医云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方。余不欲服，家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。
翌日，家人仍欲延前医。余坚辞曰：余腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自若也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣！谈次，忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是？惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？兴念及此，益旁皇无以自主。既思病势至此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。药既煎成，亲友群相劝阻，余力排众议，一饮而尽。
服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣！嗣又守服十余剂，病已去十分之九，本可不药而愈。余狃于前服此汤，有利无弊，更服一剂，以竟全功。讵药甫下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五藏鼎沸，痛苦不可名状。亟以潞参一两，黄耆五钱，饴糖半茶杯，连服二剂，始安。余深奇同是泻药，初服硝黄，则元气徒伤，继加甘遂，则精神反形壮旺。故详述颠末，而为之记。”（录《医界春秋》）细按本篇实有无上之价值。何者？病人服医者之药，每不能详言服后之变化，惟有医者服自疏之药，乃能体察周详，言之有物。观王先生之言，“今服大陷胸后，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之际，一若寻病者然。”
可谓一言发千古之秘，胜于后世注家之书，徒以空谈为依归者！此实验之所以可贵也。
曹颖甫曰：药不由于亲试，纵凭思索理解，必有一间未达之处。予昔服生附子，一身麻痹，至于洞泄秽浊之水，不能自禁，久乃沉沉睡去，比觉，而二十余日之泄泻竟尔霍然。若夫大陷胸汤，予但知令上隔湿痰，并中下燥矢俱去耳，且甚不解下后之更用硝黄，今观王君自记，始知硝黄与甘遂同煎，硝黄之性即与甘遂化合，而为攻治上膈湿痰之用，固不当失之毫厘也！
十枣汤运用
1. 悬饮（渗出性胸膜炎） [张志雄医案]
徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向左移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验（＋＋），蛋白5、5克％，白细胞255，淋巴88％，中性12％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：
大戟、莞花、甘遂各0、9克。研成极细粉末，肥大红枣10个破后煎汁，在上行10时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日一剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间隙以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院26天病愈出院。
[按语]：渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮”范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。
【方药歌诀】
十枣汤攻逐水饮，大戟甘遂与芫花，
悬饮水肿胸胁痛，大枣煎汤送服佳。
【组成】 芫花熬 甘遂 大戟各等分
【用法】 上三味，等分，分别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓。内药末，强人服一钱匕（1.5～1.8g），羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
【临证答疑】
1、怎样制作与煎煮十枣汤？
答：张仲景设十枣汤用法，先将大戟、甘遂、芫花研为细散状，或制为片剂，或制为胶囊剂，或制为水丸，并以大枣煎汤送服方药。
2、在什么时间服用十枣汤最好？
答：服用十枣汤，因方药作用既能通利大便，又能通利小便，并且治病作用迅速峻猛，所以服用十枣汤的最佳时间应在平旦即早上服。假如在下午服用十枣汤，则会引起夜间频频解大便、小便，则不利于病人正常休息。
3、为何十枣汤没有煎煮大戟芫花甘遂？
答：运用十枣汤主治病证，若以水煎煮大戟、甘遂、芫花，则会引起方药毒性增强而疗效减弱；若将大戟、甘遂、芫花研为散剂，或制为片剂、或制为胶囊，则能减弱方药毒性而提高疗效，所以服用十枣汤，大戟、甘遂、芫花最好作为散剂服用。
4、怎样认识十枣汤中大戟芫花甘遂作用？
答：认识与理解十枣汤方药组成，大戟逐水偏于泻脏腑之水饮，甘遂逐水偏于泻经隧之水饮，芫花逐水偏于泻胸胁脘腹之水饮。方药相互作用，则能攻逐全身各部水饮内结实证。
5、怎样理解十枣汤中大枣作用？
答：十枣汤中大枣用量虽大，但方药主治病证则不是以补虚为主，而是以泻实为主。再则，大戟、甘遂、芫花用量虽小，但作用显著且有毒性，所以选用大枣10枚煎汤送服药散，既能增强药散治病作用，又能减弱药散毒性，更能使峻药缓攻而不伤正。
6、怎样因人服用十枣汤药量？
答：张仲景设十枣汤明确指出“强人”（形体比较强壮之人）与“羸人”（形体消瘦之人）服用药量不能相同，即“强人服一钱匕（1.5～1.8g），羸人服半钱（0.7～0.9g）。”提示治病用药必须因人而确定用量，以此才能取得最佳治疗效果而不出现不良反应。
再则，认识与理解张仲景论“羸人”含义，并非是虚弱之人，而是专指形体消瘦之人。若是正气虚弱之人，则是不能服用十枣汤。
7、能否1日2次服用十枣汤？
答：运用十枣汤，只能在早上服药而不能在下午用药，更不能1日2次服药。若在下午用药，在夜间则会引起大便及小便次数增多而影响正常休息；若1日2次服药则会引起药物蓄积中毒；若运用十枣汤在当日未能取得治疗效果，可于次日适当加大服药用量。
8、服用十枣汤有何注意事项？
答：因十枣汤方药治病作用峻猛而易戕伐脾胃之气，所以服用十枣汤，必须重视药后饮食调护，以此才能既增强治疗作用，又兼顾脾胃之气。如张仲景曰“糜粥自养”。
9、怎样理解与运用十枣汤主治病证？
答：十枣汤既是主治悬饮证的重要基础方，又是主治水结证的基本代表方。辨治疾病只要审明病变证机是正气不虚，邪气盛实，均可选用十枣汤；若病证表现以正气虚弱为主，则不能用十枣汤。
10、怎样扩大运用十枣汤主治范围？
答：根据十枣汤方药组成及作用特点，所以运用十枣汤主治不能局限于悬饮证，只要病变证机是水气内结，正气不虚，病证既急又重，均可选用十枣汤。
11、怎样认识与理解痰、饮、水病变证机？
答：认识与理解痰、饮、水病变证机，因三者之间既有区别又有联系，区别要点是病变部位与病证表现不尽相同，而内在联系则是病变证机没有明显区别。如病变部位在肺、在肠、在胃为痰，而在胸胁为饮，在脾胃、在肾、在膀胱为水气。
再则，辨治痰、饮、水气病证尽管不尽相同，但只要合理运用十枣汤，既能主治痰证，又能主治饮证，更能主治水气证，所以运用十枣汤主治不能局限于某1方面。
12、怎样理解十枣汤主治悬饮证与“至一百日或一岁”之间的关系？
答：认识与理解十枣汤主治与“至一百日或一岁”之间的辨证重点有二：①悬饮证的病变证机与病证表现既复杂又顽固，病程又比较久；②辨治悬饮证，必须坚持服用方药，且不可半途而废，否则前功尽弃。
13、怎样扩大十枣汤主治范围？
答：结合应用十枣汤治病体会，如形体肥胖而病变证机是痰湿蕴结，浊气壅滞，以法选用十枣汤，则能达到减肥作用。
制作与服用方法：先将大戟、甘遂、芫花研为细散状，每次服用0.2g，最大用量不能超过0.5g，用大枣煎汤送服。每日服1次，1个月为1个疗程，2个疗程见效，可服用4～6个疗程。
十枣汤的用法
第152条
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表里未和也，十枣汤主之。
这段可不好讲了，一般注家都搞错了，他这个病呀，开始太阳中风，下利呕逆，这说的什么呢？这说的葛根汤，葛根加半夏汤。翻到32条葛根汤都知道了。太阳阳明合病，必下利，若呕者，加半夏汤主之。他怎么搁个太阳中风呢？
这就是古人以方药立证，就给证归一个立字而已，你看葛根汤这个药，他是桂枝汤为基础，桂枝汤加麻黄、葛根，这么一个药，桂枝汤治中风啊，所以古人也叫中风，他和大青龙汤一样，大青龙汤也有桂枝的关系，那个都包括桂枝去芍药汤，他也叫太阳中风，可是他没有中风证候，脉紧身疼痛，不汗出而烦躁，葛根汤也是，你看葛根汤恶风两个字，古人的意思中风就怕风啦？
其实这是存在问题的，但我们这一点要知道，在临床上，葛根汤这个药啊，他恶寒甚都恶风，大青龙汤也是，所以我们在临床上遇到表证啊，恶寒特别厉害，同时发烧，这个不是葛根汤证就是大青龙汤证，这两个方剂也好辨别了，葛根汤证是项背强几几厉害，大青龙汤证是烦躁的厉害，他得有热，热较里突出，这得思考，大量的思考，那么古人说中风也有道理，他是有这个桂枝证气上冲的厉害，葛根汤就是由于气上冲啊，体液不向下走，处于上边所以项背特别强，这个项背强达到高度就要抽了，就因为气上冲的关系，所以就用桂枝，由于这个征候里包含着桂枝证，所以古人管葛根汤叫太阳中风，那么这个病应该是这样的，你们看下葛根汤，应该是太阳中风，头痛发热恶寒这个病，同时呢有下利或呕逆，这是说表证这一方面，同时还有下边这些东西，心下痞硬满，引胁下痛，心下痞硬满引胁下痛啊
在《金匮要略》里头是指悬饮了，这个饮积与胁谓之悬，胁的一侧，我们现在严重的心膜炎哪等等，类似这类的病，他还两种病，这个悬饮须攻，但是他有葛根加半夏汤证，这个头痛发热恶寒，脉浮又呕吐又下利，同时有这个心下痞硬满引胁下痛这个悬饮内痛的征候，这个应该先解表，所以他说表解者乃可攻之，乃可攻之指的下边说的，并不是指下利呕逆呦，下利呕逆用十枣汤那可不行你看这文章，错语的厉害，很不好懂，他本来是十枣汤证，同时又有葛根加半夏汤证。所以太阳中风下利呕逆，这是葛根加半夏汤证。那么必须表解乃可攻之，表解用什么，旧用葛根，葛根加半夏。
所以底下这一套，都是吃完这个药之后啦，其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，这十枣汤也有头痛啊，心下痞硬满，引胁下痛，那这个时候他不是下利呕逆啦，是干呕短气，没有下利呕逆了，是吃过葛根加半夏（汤），下利呕逆随着表证全解了，只是干呕短气，他为什么感到短气？有水饮在里头啊，要短气没有水饮他也干呕但是他不象下利呕逆那个样子，所以底下说汗出不恶寒，可见以前是恶寒，由于蛰蛰汗出他就不恶寒了那么这个时候，他底下说表解里未和，这是表没有了，只是里未和呀，十枣汤主之。
有很多注家都这么给讲的，说有发烧怕冷，要吃解表的药,表解了，又有下利呕逆，这都搁里头了，就用十枣汤。这个用十枣汤的药相当厉害呀，泻下相当凶,下利呕逆能吃这个药吗?没有这个事.这一段你们看看注家那本可以参考一下。这个匀两头看，一个是发汗以前，吃葛根加半夏以前，他有下利呕逆头痛，发热恶寒，心下痞硬满引胁下痛，那么经过服葛根加半夏之后，没有下利呕逆，发热恶寒，这都没有了，只是头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，这是吃完葛根加半夏的证候了，根据这个来说，这是表解里未和也，应该用十枣汤。
那么这三个药啊，芫花、甘遂、大戟，这都是下水的毒药，这都有毒，所以用量都特别的轻，泻下相当的重，我们看看方后注的说法。上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，就是壮实的人可以给到一钱匕，这个匕是古人盛药的器皿，就像现在小勺似的，古人的一钱就是现在的三分了，强人吃这些，羸人服半钱，瘦弱的人吃半钱，半钱那很少了，一分半，温服之，平旦服。若下少，病不除者，泻的少而病还不去，明日更服，一天不要连续吃这个药，这个毒药，但他也毒不死人哪，加半钱。明天吃的药量稍稍加一点，吃一钱的吃一钱半，吃半钱的增加到一钱，得快下利后，糜粥自养。快下利，这个药我用过，下利非常的凶，这时候停药，糜粥自养，这么凶的药能治呕吐下利吗？
不能。这三个药啊，芫花、甘遂、大戟这三个药差不多，都是下水的药，那么搁上大枣，这个妙不可言，大枣这个药，古人方子中用猛峻的药都用甘药调和,都用甜药,甜能补脾呀,就是安胃,你不顾正不行啊，胃不都给治坏了吗,所以胃不能给治坏,他为什么不要甘草而用大枣啊，大枣这个药,甜药之中能利小便,能去水,既能顾正而制这个毒药,同时也能去水,可是这个枣得多用,药只是用几分(按现在说),就搁上十个肥大枣,药如果多用大枣也得多用,所以这个方子我常用，他不但治悬饮这类病,凡是胸水都能治,甚至有时也用来治腹水,真正的实证的腹水也可以用
但不要这么用，.我用这个大枣最少用半斤,有时我用一斤,这大枣先煮他,煮得没魂似的，把披和核挑出来不要，只是汤和枣肉都在里头，我用汤剂不用这个粉剂,这几个药芫花、甘遂、大戟,我都用二钱到三钱,用的好象挺重的，其实没多大关系，你要这么大量的枣,把这么几味药搁到枣汤里煮，要大沙锅，要一斤得用大沙锅，搁里头煮,煮一个差不多，把药捞出来，就喝这个枣汤,吃枣肉，让他少吃，一下子吃多少?那得泻的不得了，一会吃一点,稍稍的下了，那就暂停,我这么治好很多人，尤其胸水，相当保险,你们可以这么用，心里没底搁二钱也行啊，不过这枣必须得搁,没枣可不行,我就根据这个来用这个汤剂的，在胸水、腹水我都用.必须得加小心,所以古人在这上头是特殊注意的。
牡蛎泽泻散
【方药】牡蛎（熬）泽泻蜀漆（暖水洗去腥）葶苈子（熬）商陆根（熬）海藻（洗去成）栝萎根各等分
【煎服】上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和，服方寸匕，日三服。小便利，止后服。
【原文】
大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。（394）
【解说】
本方治腰以下水肿，正气不衰者。
临床以下肢水肿或腹水不消、二便不利、脉沉有力为特征。牡蛎配栝蒌根，养阴清热，活血软坚，乃针对病机在于肝而设；其余五药，攻利水邪，是针对病标在于三焦而用。据报导，本方治疗肝硬化腹水，有一定疗效。
【运用】
一、肿胀
叶天士医案：某男，脉如涩，凡阳气动则遗，右胁汩汩有声，坠水少腹，可知肿胀非阳道不利，是阴道实，水谷之湿热不化也。议用牡蛎泽泻散：左牡蛎、泽泻、花粉、川桂枝木、茯苓、紫厚朴，午服而愈。
按语：肿胀而脉涩，水饮结聚之象，又见少腹坠胀，水结偏下之候，故用牡蛎泽泻散以活血利水，软坚散结。
二、悬饮（渗出性胸膜炎）
李浩澎医案：杜氏老媪，年过花甲，罹肺结核十年余，反复发作，时轻时重。三周前遽觉胁痛如割，咳唾引痛，寒热兼作，经西医与链霉素、雷米丰等抗痨药诸证得以缓解，但咳喘痛不已，经X线造影报知右侧渗出性胸膜炎，因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中医诊治。
证见：面色青灰，蹙眉苦吟，喘咳气急，倚息不卧。每咳必以手托胁肋，转侧痛甚，冷汗涔涔，胀满不欲食，大便数日未行，小溲短黄，脉沉弦紧。舌苔白干少津。
证属气结津阻之“悬饮“证无疑。治当逐水蠲饮，开结理气。但虑年过六旬。肺痨久斫，正气不支，故拟逐水祛痰，益气活血并进，为疏：煅牡蛎30克，泽泻15克，葶苈子15克，商陆根6克，栝蒌根30克，海藻15克，红参10克，当归10克，黄芪15克。每日1帖。2次煎服，嘱进5帖。
二诊得知，初服上药时觉烦热憋闷欲呕，2服时肠中漉漉鸣响，旋即泻下稀痰粪水数盂，顿觉胸宽气舒。后又以此方进退20余付诸证悉除。X线报胸水全无，继以八珍、四君二方调理以善后。
按语：邪水结聚于胸胁，总以开结散饮为治，以牡蛎泽泻散化裁，疗效满意。据李氏经验，往来寒热者，合小柴胡汤；正虚者加人参、黄芪；胸胁痛甚者，合四逆散；水结日久，气虚血瘀者，去蜀漆，减商陆，加人参、红花、桃仁、丹参；有阴伤者，合益胃汤；兼阳虚者，加附子、肉桂等。
赵某，男，55岁。患者周身肿胀，尤其是腰以下为甚，小便短少不利，延绵半年，屡治不效。
病初时，因咳嗽而后出现肿胀，眼睑肿如卧蚕，面色黧黑而亮，腹胀大，下肢肿，按之凹陷成坑，大便干。舌苔黄白相杂而腻，脉弦滑。
此证肺先受邪，治节无权而三焦不利，水道不得畅通，故而肿胀。若按“开鬼门”、“洁净腑”之法治疗，宣上以疏通水道则病当早愈。
但前医犯“实实”之，反用温补脾肾之法，使邪气胶固。当今之计，仍须宣肺利气，行水消肿，使三焦得通，小便得利则可。
牡蛎12克泽泻12克花粉10克海藻10克杏仁10克白蔻仁6克苡米12克厚朴10克滑石12克海金沙10克
服药一剂后，患者意欲大便，但所下不多，却突然遍身絷然汗出，顿觉周身轻松，如释重负。第二日，肿胀开始消减，服三剂药后，其病竟霍然而愈
【解说】《伤寒论》说:“大病差后，腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，说明了本方是专为腰以下水肿而设。
但本方药力峻猛，若非邪气盛实者，应当慎用。张仲景在方后注说“小便利，止后服”，说明此方不宜久服。
本案所治水气之邪较重，而有洁净府之能，不料药后反而见汗出，这是因为始病在肺，治节不行，三焦不利，水道不通则为肿胀。
牡蛎泽泻散疏通三焦以利水行，加杏仁、仁、苡米利肺气，以行治节。药后肺气得利，下合于大肠则内窍开，故欲大便;三焦通畅，外合于皮毛腠理则外窍开，所以水气之邪得以从汗而解，气布津行，肿胀必消。
牡蛎泽泻散治疗要点就是腰以下水肿严重的病人。如果病人脉有力，直接用原方就可以。如果病人脉无力，就应该加上补药一起用。
这个处方医生很少用，主要是不知道应用要点。
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