三仁汤的临床运用
三仁汤是我临床运用较多的方剂之一，在我们的家传中，已有四代人常用之。该方出自清代吴鞠通《温病条辨》上焦篇之湿温、寒湿栏中，原方为：杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏苡仁六钱、半夏五钱、甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。
其方主治的病名是湿温，主症为“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已。”
其告诫，或曰特别强调了两点：一是忌汗、下、润，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泻；润之则病深不解。二是该方适应证广，可以普及运用，“长夏深秋冬日同法”。
《方剂学》认为本方是治疗湿热初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。若汗、下、润后，湿蒙清窍，湿邪内渍，湿气胶滞。吴鞠通认为“唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。
其实三仁汤不单开肺气，而是能很好地调达三焦气机，使邪气外出。而医家总结的“宣上、畅中、渗下”六字真言，颇似和解少阳，祛除半表半里之邪的小柴胡汤证，与“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之理相同，三仁汤称得上温病学中的小柴胡汤。
为什么吴鞠通在三仁汤运用时忌润？因为湿温最易虚实混淆，被假象蒙蔽，临床上不单是润，涉及补方皆宜谨慎。
三仁汤治疗外感病：
20世纪70年代后期，我在山区卫生院工作，出诊一妇女，李姓，40余岁，看其面似60多岁老人，极显瘦弱，因其本有肺结核病史多年，故如此。此患者于冬日生病，整天坐在火炉边，身体缩成一团，胸闷气短，浑身酸困，体温正常，不饥不渴，本院一医开了十全大补汤加减二剂，谁知服一剂后，更不饮食，卧床不起，急召唤外地工作的子女回家，有办后事的打算。我当时开了两剂三仁汤，一天一剂，因时间关系中午才能服药，嘱其夜九点之前必须一剂所煮三次药服完，另当患者面嘱咐家人，夜间需有专人伺候，凌晨（夜十二点左右）当有腹中响声（肠鸣音逐步加重，自觉饥饿欲食，但不允许食多的食品，只准喝几口白米稀粥，一个小时喝几口，待到凌晨四五点时，若大饥难忍，准其吃点馒头或饼干，喝半碗稀粥，半饱即止，不可过饱，然后自然入睡，不要打扰，第二天中午时可正常进食，当然起初还是吃易消化食物）。患者的表现果如其言，几天后生活如常人，患者家属及乡邻皆赞其“神”。
第二年端午节前后，患者又出现疲倦乏力，自汗出，畏风，全身关节酸痛，胸闷不饥，口干不欲饮等症状，刚好我不在院内，又恰遇上次开“十全大补汤”那位医生，他这次果断开了两剂“三仁汤”，不料服药后患者自觉体力不支，又卧床不起。我回院后，开了三剂“补中益气汤”，患者又恢复了常态。
此病例使院内那位医生有点疑惑，同样病情，同一患者，他开“补方”，患者卧床不起，我开“三仁汤”，患者立愈，又病时，他开“三仁汤”，患者又躺倒病情加重，而我又开“补方”，患者又如常人，这都是大家亲历的案例，何以药方择人起作用？有人“求”我把“秘诀”讲出来。我说：处方由药房存档，随时可以查阅，不存在保守，如果有什么“秘方”，那就是要区别外感与内伤的辨证而已。
患者第一次病在冬日，有肺病史，素体阳虚，气血不足，形体羸瘦，又加上不能饮食，形寒畏冷，蜷缩一团，不用医家，谁看都知道“虚”。但她患的是“感冒”，舌苔白滑，舌质浅红，脉濡细平静，大便不秘，小便自利而黄，早轻晚重有一定规律，因卫气虚（类似现代的白细胞功能减弱）而发烧表现不出来，再投补剂，闭门留寇，故病日益重，但她并无危象，如虚汗淋漓，四肢逆冷，喘息少气，大便自利，脉虚数等，属于外感夹湿，用宣上、畅中、渗下之三仁汤，起到立竿见影之效。至于深夜即欲饮食，是精神疗法，因患者怕自命不保，内心深处处于恐慌之中，故暗示其当夜即能饮食，以增强其信心，试想，不用患者，即用一个正常人几天没吃什么食物，连喝几大碗药水，夜深人静时，腹中肠鸣音亢进，饥肠辘辘，饥饿感立出。
次年夏，没有感冒，只有虚，肺气本不足，火热刑金，故脉虚数，自汗，体倦乏力，不饥，舌红少苔，用了渗利之三仁汤，气更虚而卧床不起，用补中益气汤以扶其正气，病体得安。
总之，同一患者，一外感，一内伤，辨证不能相混。三仁汤对外感夹虚夹湿有特效。
1957年，北京及周边地区爆发急性脑膜脑炎，出现了前苏联援华者患病高烧不退的危象，惊动了双方国家最高领导人。老中医用中药白虎汤加减获得了奇效，经验推广，大振中医士气。但第二年效果欠佳，中医们研究发现，第一年气候炎热，第二年多雨湿，于是改用三仁汤为主，又获佳效。
我们家庭居住在山区县，并不甚了解上述情况，消息迟塞，又未订报纸杂志，但我的大伯父熟读四大经典外，特别喜爱吴鞠通的《温病条辨》，甚至到了全书逐条背诵如流的程度。恰巧第一年他让全家医者运用白虎汤加减（后文还要叙述）。第二年又主以三仁汤为主，其主病特征是：头痛，烦呕、胸闷，渴不甚饮，发烧持续不退，但身热不扬，身困身痛身乏，身时出红色隐疹，小便黄，大便不甚秘，后或溏或兼黄薄腻，脉细濡或细数，当然，不必诸症悉具。
大伯父在应用三仁汤时，对于“湿温”主症掌握甚严，在区别一些不同情况时，又较加减灵活，如湿温夹热象显时，以三仁汤加生石膏、生甘草，石膏退热，甘草与滑石为伍有“六一散”之意，或加飞朱砂（益元散）应对热惊象，或加青黛（碧玉散）以散隐疹。若夹湿重时则加入羌活、苍术，若发烧不退，形似疟状时，则加入常山、草果仁、槟榔，都收到非常好的效果。我二伯父辨证也学于大伯父，他除了夏、秋湿温证外，对于冬、春的外感病，若单纯治疗效果不显时，发现夹有湿温症状者，大多将《温病条辨》的银翘散与三仁汤合用，效果也普遍的好。
以上是三仁汤对外感热病夹六淫之湿所致的病证，受家教的影响，我在临床上也广泛地运用三仁汤，只要与湿温相关的皆可灵活运用，不拘泥于“湿温”一种。下面列举其拓展运用。
三仁汤治外感
案1：
气候之湿是湿，影响脾胃运化之人体小气候之湿也是湿。在夏季时常见一种外感夹湿的发热病证，高热不退，持续发烧，非常顽固，经用输液疗法加退热药、抗病毒药、抗生素类药，甚至兑入激素类药。用药后全身汗出，发烧即退，但停药一小时后，又汗干，复又发烧，旋用药又重复如上，医者、患者倍感头痛，多种病理检验又未发现其他情况。临床询问，多有在夏季时发病，病前有饮食不节，如暴饮冷饮，或进食西瓜类瓜果较多，或食后冷浴，或多食后卧时贪凉等，颇符合《温病条辨》湿温病篇的论述：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施。误认伤寒，必转坏证。徒清热而湿不退，徒祛湿则热逾炽。黄芩滑石汤主之。”
曾治李姓小孩，男，5岁，于暑热天先进食西瓜，后又连饮两瓶冷冻过的饮料，第二天发烧39℃不退，经急诊科输液治疗后热退，停药两小时后又重新发高烧，多种检验未发现特殊问题，发烧拉锯式重复出现四天，家属要求中医会诊。患儿精神疲倦，舌红苔薄黄，身肤无异常疹疴，二便尚可，虽连续高烧，但脉不浮数而濡缓，口不渴饮。投以三仁汤加黄芩、猪苓、茯苓皮、大腹皮两剂。本方即三仁汤与黄芩滑石汤合用，第一剂发烧即退，第二天第二剂服完，患儿已恢复正常，患儿家属惊喜，西医疑惑，中医也能治“急症”？！
案2：
2012年春，严某，男，42岁，干部，在春节期间常食荤菜，又因家中有暖气，常觉燥感，兼食有凉菜，水果类，复兼外感，竟致发烧不退。住进当地大医院，各种检查都做了，包括脏器病、血液病、结核病、恶性疾病、细菌培养等，都未查出病因，发烧延至第18天，家属恐慌，请中医参与治疗。患者面色晦黄，全身困痛，但能忍受，舌质红苔薄黄满布稍腻，脉细濡数，大便不畅，小便浅黄。每天下午3点左右开始发烧，体温在39℃上下，至第二天黎明前后胸汗出（4〜5点）发热渐退，上午稍好，下午又发烧依旧，纳呆，但能食，口不甚渴。
此当属中医的湿温证，内热外感兼脾胃湿滞，湿邪缠绵，又天天输液治疗，复增内湿，导致欲速不达，病退缓慢，过去西医有按“肠伤寒”考虑的，也有一定效果，但现在住院治疗，首先得全面查明病因，占用了一定时间，不能说不好，若配合中医的“三因”等辨证，将更有利于患者，此又属题外话。
处方以三仁汤加黄芩、猪苓、茯苓皮、腹毛、常山、草果仁等，三剂。一剂发热退，三剂病全退了，后又复诊两次，皆以健脾、利湿、益气、养阴方治疗善后并告康复。
案3：
郭某，男，70岁，退休老干部，因“心脏病”常住院治疗，后又患“结核性胸膜炎”，出现大量积液，穿刺抽液后，又重复出现，初期西医治疗，中医按“悬饮”用葶苈大枣汤、十枣汤之类治疗皆有一定疗效。问题是患者年老体虚，“补”则胸闷、气短，“利”则心慌、心悸、纳差，体力不支。更棘手的是，患者弱不禁风，稍遇外感即发烧、咳嗽、胸痛，心慌气短心悸，夜卧则胸如压一块大石板，呼吸窘迫，不能平卧入寐，积液又在胸内大量出现，如此延至半年以上，骨瘦如柴，转市中医院治疗。
患者面色㿠白，体温38℃左右，胸背痛，全身关节有闷痛感，夜有自汗，纳差，二便自利，气短、咳喘，体质极度虚弱，舌质淡，苔浅白滑（已用西医抽液及对症治疗）。中医用三仁汤加黄芩、猪苓、葶苈子、王不留、广三七、四君子汤，服用周余效果很好，且较平时效果稳定，调理三周后出院，嘱继续用三仁汤加四君子汤一个月，另配丸药一剂：金匮肾气丸、四君子汤（人参用生晒参）、广三七，服用半年量。后年余复查，心脏较好，很少感冒（胸膜炎也未再犯），体重增加，生活正常。
肺为水之上源，水湿为患，三仁汤皆在治疗之列，因其主要作用是宣上、畅中、渗下，作用更为全面，所以效果更好。
案4：
又曾治疗一肺大泡患者，杨某，男，40岁，企业老总，有烟酒嗜好，重复外感低烧，咳嗽，气喘，胸痛，肺大泡抽气后不久又发，外感很少间隔一月以上，身高1.7米，体重不足50公斤，但能正常工作，医院常客，症见体瘦，面色浅黄，舌质红苔浅白滑，脉细数，予以三仁汤合并四君子汤加浙贝母、全虫、大枣，续服二十余剂，体重增加至55公斤，病未再复发。
上两例患者，易外感患病是其主症，一兼肺部水湿为患，一肺气虚兼脾胃湿邪，故同用三仁汤合四君子汤收功。
三仁汤治痹症
三仁汤既有宣上、畅中、渗下之效，应即有全身的作用，只要有湿滞者，皆可对症治疗，筋骨关节也在范畴之内。对于单纯的风寒湿合而为痹，临床上用祛风、祛湿、驱寒之方多有成效，但对于又有热，又有风寒湿错杂者常显得力不从心，借用《温病条辨》“暑湿痹者，加减木防己汤主之”的“寒气胜、疼痛较剧，本方重用防己、桂枝，再加姜黄、海桐皮。”常在三仁汤的基础上，加汉防己、姜黄、海桐皮，收到了很多效果。
如张某，男，40岁，1991年春夏之交，先有外感症，后渐出现手、足关节肿痛，以足踝部为甚，住院西药多方治疗，病证不减，夜疼痛较重，未查出类风湿、结核、痛风、肾病等阳性体征，仍按“风湿”观察治疗，患者觉午后体热，但体温不升，兼有全身困倦，体略胖，饮食一般，口干不甚渴，小便黄，大便不秘，舌质红苔薄黄腻，予以三仁汤加汉防己、姜黄、海桐皮各20g，10余剂，病愈。
又治疗痛风患者，“尿酸”增高痛，降低后仍痛不止者，常以三仁汤加汉防己、姜黄、海桐皮，再加川木瓜30g，车前子30g（车前子为《中医杂志》单药经验方），湿重热重者又加生石膏30g，苍术30g，临床上常收到理想效果。
又治肩周炎，包括五十肩及颈椎病患者，常治不愈，针灸、推拿、理疗后仍疗效不显者，亦用三仁汤加汉防己、姜黄、海桐皮，再加酸枣仁、玄胡、鸡血藤、夜交藤各30g（此为马有度先生二仁二藤汤），疗效显著，因此类病亦属血虚、气滞、兼有湿邪者。
三仁汤治皮肤病
湿邪充滞皮肤而产生的疾病，亦可通过三仁汤通达三焦而透表，将邪驱除于卫外。
面部疣状物增多，西医认为“病毒寄生”，中医以为其皮色不变，粒状疹粒不退，多为湿邪滞留于皮肤，以三仁汤重用薏苡仁30〜40g，再加广三七15〜20g，服10剂以上就可以见到显效。
男女生殖器见疣状物者，如“尖锐湿疣”等，西医用消炎抗病毒药物效果不突出，甚至动用“化疗”。中医辨证认为湿邪毒气瘀滞所致，以三仁汤重用薏苡仁、广三七外，再加上土茯苓、白花蛇舌草各30g，连续服用2周以上，可达到治疗效果。
白㾦，皮肤出白色痱疹样颗粒，晶莹透亮，内含浆液，常伴有外感发热等症状，现在的儿童多发的“手足口病”，也多属湿热病邪范畴，治疗类似，以三仁汤加板蓝根、连翘、二花、鱼腥草等治疗，效果较快。
其他：
阳痿症，补肾壮阳为其常法，即使滋阴，仍少不了加入补益之品。但现代随着生活水平的不断提高，饮食中多食肥甘（即各种高档次食物，禽类、鱼类、海鲜、野味山珍等），体重日增，或血压、血脂、血糖、脂肪肝相继出现，药物中不乏枸杞子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、鹿类品等，夜生活增多，活动量减少，或用脑多，用体少，用车及住房，皆为冬暖夏凉，人工气候，浊气相伴，清气远离，皆可导致湿邪郁滞，身体日渐懈怠，动辄气喘吁吁，房事则虚汗淋漓，力不从心，本来体内能量过剩，只是发挥不畅而已，反而责之肾虚，愈补愈虚。临床见之体盛，面色不华，㿠白（伴血压血糖异常者常面红），舌质红苔黄白腻，口干苦，小便黄，体热，或内燥而外恶寒，易汗出。投以三仁汤宣上、畅中、渗下，三焦疏利，元气自复，再加以节食、多动、休息充分，身体自可强壮。另外高血压、心脏病、脂肪肝、高血脂、肥胖症，病因相似者，皆可用三仁汤加减配合治疗，其理皆一也。
口疮：若是急发者，现代的“消炎”，中医的“清火败毒”，或民间“清热”验方皆可收效。但反复发作，缠绵不愈的慢性发作者，常使人感到棘手。有常服消炎药、维生素B2、锌剂、多种维生素及微量元素者，或效或不效，好几天又发病者，中医有用大剂清热者，效果不显时，改用扶正法，有用天王补心丹者，或知柏地黄丸、桂附地黄丸、玉女煎、大补阴丸等也是时效时不效，也使医患双方犯难。
这里提供三仁汤参考应用，以多增加一条治疗途径。因慢性口疮辨证，既非单一脏腑经络辨证，又非实非虚，六气当中最难速已的，唯湿为最，虽然舌为心苗，但毕竟脾主口，脾主湿。临床上遇到寒热错杂，虚实难分时，多从湿邪考虑，找出三仁汤的主症，偏热者加玄参、丹皮、生地。湿热夹虚者加胡连、当归、甘草。偏风热（过敏者）加薄荷、白鲜皮、蝉蜕。
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本文摘自《刘吉善内科经验传承集》，主编/刘安平。由明医公开课整理发表。 转载请注明出处。
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