治疗肝癌还有什么新方法吗？
专家简介
韩大康
首都医科大学附属北京佑安医院肝病与肿瘤生物科副主任医师、医学硕士，首都医科大学北京佑安医院优秀见习教师，全国肝胆病咨询专家。工作25余年一直从事肝病专业的临床医疗、教学、科研工作，对慢性肝炎的抗病毒、抗纤维化、肝脏肿瘤、重型肝炎肝衰竭治疗有丰富的临床经验。对于肝脏肿瘤进行了靶向和免疫治疗的临床研究。在肝胆相照上发表科普文章17篇。参与编写《疑难及重症肝病查房实录》《人工肝治疗学》《新编临床实习手册》《感染科专科医师临床思维》等著作。
在门诊经常有患者家属拿着核磁片子问我肝癌还有什么新办法吗？是的，一般来说肝癌的诊断并不困难，如何治疗才是大家最关心的。
肝癌是一种恶性程度较高的疾病，在全球癌症死因中位居前列，在中国的发病率尤其高，且有发病年龄轻的特点。最主要发病原因是与乙肝病毒的感染有关。
肝癌中肝细胞癌（HCC）占绝大多数。与其他肿瘤相比，肝癌的临床治疗总体效果并不高。目前肝癌的常规治疗是手术切除、微创介入。肝移植是早期患者可以选择的方法之一。
近年来化疗、放疗、靶向及免疫疗法等治疗措施也被越来越多地应用于肝癌，主要针对不能手术切除的中晚期患者，因为多数肝癌患者发现时都已经是晚期，失去了外科手术时机。因此以药物为主的靶向及免疫治疗的效果及其进展是很多患者最为关心的。
另外，肝癌的治疗在临床上都是采用多学科诊疗团队模式（MDT），涉及到肝胆外科、肿瘤内科、介入科、影像科、感染科、肝病科以及放疗科，这样可以避免单科诊疗的局限性，最大程度的提高治疗效果。
手术切除（LR）是原发性肝癌的首选方法，经过多学科评估可以作为一线根治性的治疗措施。临床操作既要考虑到手术切除的彻底性，也要考虑保留足够的肝组织，以利于术后的代偿，适用于早期患者。肝移植（LT）也是肝癌最佳根治性措施，尤其是早期的小肝癌，当然具体实施需要结合患者意愿及MDT评估。
微创介入治疗的方法主要包括：经肝动脉化疗栓塞（TACE）和局部消融的手段，局部消融又分为射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗（CRA）、无水酒精注射（PEI）等不同的方法。
对于多个病灶或者更大肿瘤的患者现在多采用经肝动脉化疗栓塞（TACE）+消融联合治疗，效果优于单纯消融治疗。
微波消融（MWA）是我国常用的方法，无水酒精注射（PEI）可以用于不能射频消融（RFA）的肝癌患者。
放射治疗（RT）目前主要是立体定向放疗（SBRT），多用于中晚期肝癌的姑息治疗，缓解症状，并不是目前首选方案，原因是现有的临床数据不能证明它能改善肝细胞癌患者的转归。
经肝动脉化疗栓塞（TACE）是肝癌非手术治疗中最常用的方法，另一种与之类似的方法叫肝动脉灌注化疗（HAIC），临床研究证明该疗法有一定效果。
以上治疗方法的应用，在我国肝癌治疗指南均给出具体的指导意见。
分子靶向药物是当前肿瘤治疗的研究热点。靶向治疗就是通过特定靶点靶向肿瘤局部而发挥作用。相应的药物可以高效并选择性的干扰或阻断癌细胞生长信号的传导通路，从而达到抑制癌细胞生长的目的，对正常组织细胞毒副作用轻。
在肝癌治疗方面，这一类的药物有：索拉非尼、瑞戈非尼、伦伐替尼、卡博替尼、雷莫芦单抗等。
索拉非尼（Sorafenib）是第一代肝癌分子靶向药物，临床证实能够延长肝癌患者总生存期（OS），主要副作用是手足综合征、腹泻。在临床上目前比较多的方案是用索拉非尼联合局部治疗。
伦伐替尼（Lenvatinib）是一个多靶点的口服酪氨酸激酶抑制剂，同时具有较强的抗肿瘤细胞增殖及抗血管生成的作用。临床试验证明与索拉非尼相比，在总生存期（OS）、疾病进展时间（TTP）、无进展生存期（PFS）、客观缓解率（ORR）等方面都有改善。因此包括NCCN、CSCO等组织在内的最新临床指南都推荐伦伐替尼作为晚期HCC一线治疗。高血压、蛋白尿是其常见的不良反应。伦伐替尼联合PD-1单抗有协同作用，这一方案疾病缓解率更高，目前研究认为是较有前景的方案，也是当前研究的热点。
瑞戈非尼（Regorafenib）用于索拉非尼治疗失败的病例，临床数据显示可以延长索拉非尼治疗后进展的HCC患者的总生存期（OS），其安全性较好。卡博替尼（Cabozantinib）是酪氨酸激酶抑制剂，可靶向VEGF等位点，雷莫芦单抗（Ramucirumab）是一种VEGFR2单克隆抗体。这三种药物目前都作为二线治疗推荐药物。
以上的药物都存在副作用，但如果Child-pugh A期开始系统治疗，患者对药物耐受性较高，治疗效果也会较好。
PD-1抑制剂和PD-L1抗体在黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤等肿瘤治疗上有出色的表现，人们希望其在肝胆肿瘤方面也有类似的情况，这一类的药物有纳武单抗（Nivolumab, 纳武利尤单抗）和派姆单抗（Pembrolizumab, 帕博利珠单抗）。在2018年的ASCO年会上有学者报告了伦伐替尼联合帕博利珠单抗有良好的安全性和有希望的疗效，中位无进展生存期（PFS）9.69个月。现阶段这是肝癌治疗上的研究热点，希望尽快有疗效出色的药物应用于临床。
目前肝癌的靶向治疗和免疫治疗都有一定效果，给晚期患者带来希望，但这些药物都存在着不同程度的副作用，临床试验中在评价指标如总生存期（OS）、客观缓解率（ORR）、无进展生存期（PFS）等方面显示有效，但还没有实现普遍大幅度提高疗效，有时需要基因检测。
因此，肝癌的治疗还要进一步努力研究，现在还有多种免疫治疗联合方案在临床试验进行中，另外还有一些细胞生物治疗的方案。
相信肝癌的治疗一定会不断地发展，为不可切除或晚期HCC患者带来疗效更好的选择方案。
目前对于高危患者要做到定期检查，积极治疗基础疾病如慢性肝炎，预防和早期发现肿瘤的意义更重要。