我的中医经方故事连载（38）一例头痛患者的六经辩证思路
林医师：你好，我原来是你的病人，反复头晕及输液不好，经过你的调理好了，现在我带妈妈来看看。
我说：好的，我看看。
我问：阿姨，你哪里舒服？
阿姨答到：我头痛三年了，去了很多地方也不见好，输液中药也吃过很多。
我问：哪个部位的疼痛？
阿姨答：说不定，有时前额疼，有时后脑勺疼。有边有时也会痛。（疼痛的部位来说，考虑有太阳，少阳，阳明）
我问：是怎么样疼呢？
阿姨答：前额隐隐的胀痛，低头时刺痛，象针刺一样难受。（疼痛的性质来说，考虑有气滞，瘀血）
我问：有怕冷，发热吗？有怕吹空调吗？（这主要问有无大阳病，六经的问诊，首问太阳，太阳病的提纲，太阳中风，太阳伤寒的鉴别，表证是病情反应的部位，如腠理，皮肤，肌肉，筋骨，肺泡之间，如脉浮，头项强痛而恶寒，汗出恶风，恶寒发热，头痛，身体痛，咳，喘，咽痛等）
阿姨答：没有，不觉得发热，不觉得怕冷。
我问：有颈椎后面的疼痛吗？有腰痛吗？（太阳病专位，在颈项部及膀胱经上）
阿姨答：是的，颈椎后面不舒服，腰也痛。（患者有太阳不开的表现，太阳主表，颈项部是其专位，还要通过触诊来看是不是在膀胱经上，也还需要通过其他资料是否确定有表证。）
我问：口干，口苦吗？咽喉干，想喝水吗？头晕吗？
（少阳病的提纲，正邪交争表证之内，里证之外，胸，腹腔之间，病机为：血弱气尽，邪气因入，表现为口苦，咽干，目弦，脉弦细，两耳无闻，及小柴胡汤的四大主症【往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕】及七大然证）。
阿姨答：是有口干，但不想喝水，我平时喝水也不多，口苦，早晨起来的时候特别明显。头晕，头重的感觉。
我问：平时喝水是喝冷水还是温水？喝水会觉得舒服吗？您有吃佑左匹克隆片吗？（这个喝水需要详细的问诊，太阴水饮为逆，干不郁饮，阳明口干喝水多，当然还有太阳少阳少阴厥阴也要鉴别，另外口苦，是少阳病的提纲，吃佑佐匹克隆片也会口苦，需要我们鉴别。）
阿姨答：喝水主要温开水，喝水后没有特别舒不舒服的感觉，我没有吃你说的那个药。
我问：有心烦脾气躁吗？
阿姨答：是的，心情烦，睡不好。
我问：为什么睡不好？
阿姨答：我觉得全身关节疼痛，很不舒服，她边拍着自己不舒服的关节部位给我看，胃也不舒服。
我问：如何不舒服胃？吃饭可以吗？
【厥阴病的问诊，主要如消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，四肢厥逆，手足逆冷，厥而呕，实际上临床出厥阴病提纲所言消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食的临床表现是减少，厥阴病往往表现为上热下寒，寒热错杂，除了乌梅丸外，柴胡桂枝干姜汤也适合于厥阴病。这里问饮食主要可以辨别阳明，少阳的默默不欲饮食，太阴的食不下，厥阴饥而不欲食】
阿姨答：胃胀痛，前面这里痛，她指着胸骨前那个位置给我看。吃饭还可以。
我问：泛酸吗？
阿姨答：没有。
我问：有腹痛拉肚子吗？平时大便怎么样？（太阴病的问诊，太阴病为里，如咽，食道，胃肠，为里证，腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛，脉弱，脏有寒。）
阿姨答：肚子不疼，平时大便稀烂，每天有3～4/天。
我问：有四肢冰冷吗？精神不好吗？（少阴病的脉微细，但欲寐，恶寒，蜷卧，心烦，咽痛、口中和等，从望诊来说，也可以看看是否有少阴病）
阿姨答：没有。
望诊：精神尚可，体型偏胖，唇暗。
腹诊：腹软，剑突下轻压痛，未见有腹部振水音，未见有气上冲胸。
六经辨证四诊总结：患者头痛，头晕，以前额及颈项部，两侧疼痛为主，疼痛部位不固定，性质以隐痛，刺痛为主，颈项部疼痛，腰痛，四肢关节疼痛，口干不欲饮，失眠，心烦，难入睡，胃脘部疼痛，胀满不适，大便不成形，一天三到四次，舌质淡暗，苔白腻，边牙齿有痕迹。脉沉细，唇暗。
六经辨证分析：患者患者头痛，头晕，以前额及颈项部，疼痛部位不固定，胃脘部疼痛，胀满不适，大便不成形，一天三到四次，苔白腻，边牙齿有痕迹，考虑太阴病，水饮为逆，上犯清窍，胃虚水停，饮停中焦，胃部胀满不适，舌苔白腻，牙齿有牙齿痕迹，为脾虚水湿重的表现，两侧头疼痛，口干，失眠，心烦，为少阳兼痰饮，颈项部疼痛，腰痛，四肢关节疼痛为太阳寒湿不化，留注太阳表位，头部刺痛，唇暗，水饮不利，阻滞脉道，为有瘀血。
综上所述，患者病在太阴，太阳，少阳，水饮为患，兼合瘀血，病属厥阴，形成太阴水饮病，上热下寒，寒热夹杂病机。
拟方：吴茱萸汤+柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散
2017.08.17患者复诊：已经无头痛，诉还有头晕，心烦失眠好转，能入睡，胃部不舒服减轻，患者女儿说其他症状已经大部分好转，要求调理头晕，后方予苓桂术甘汤桂枝茯苓丸加减善后。
原文点睛
378、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
243、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
309、少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
352、若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
8、呕而胸满者，吴茱萸汤主之。
5、妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。
17、妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。
147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
2、妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其症不去故也。当下其症，桂枝茯苓丸主之。
67、伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用
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