【耶鲁大学医学院】利用乳头开窗术进行胆管插管的关键技巧
导读
介绍
胆管插管是ERCP的关键步骤，但它可能具有挑战性。进入胆管是成功胆管插管的必要条件，但是失败率可能高达10％-20％。插管失败会导致不良事件或重复手术，从而延长住院时间，增加成本。当初步的导丝引导插管失败时，熟悉掌握辅助技术有助于提高插管成功率。这些技术包括双导丝技术、置入胰管支架后在胰管支架上方进行插管、经胰管括约肌切开术、针状刀括约肌切开术和针状刀乳头开窗术。每种技术都有其特定的优势，但是并非所有技术都是可行或适当的，要根据患者的解剖结构、内镜医师的技术和进入胰管的容易程度而定。
在某些情况下，针状刀开窗术是帮助进入胆管的非常有利的手段，如果使用得当，成功率> 90％。此外，有几项研究显示，该技术尽早使用时似乎可以降低ERCP术后胰腺炎发生率。鉴于这一优势，ESGE2016年《ERCP术中乳头插管和括约肌切开术技术》指南中甚至建议将乳头开窗术作为首选的预切技术。考虑到该技术可能导致不良事件，建议乳头开窗术由接受了ERCP培训（包括熟练使用针状刀）的经验丰富的医师进行。此外，尽管胰腺炎发生率可以忽略不计，但是与其他预切技术相似，出血（2％-5％）和穿孔（0％-2％）仍会发生。本文将从三个病例入手来回顾乳头开窗术的技术以及有助于成功胆管插管的关键技巧（视频1，可从www.giejournal.org在线获得）。
视频1
方法
对每个病例进行乳头开窗术时，首先仔细检查壶腹周围区域，以确保患者的解剖结构适合进行乳头开窗术。主乳头上方膨大隆起表明胆总管十二指肠壁内段较长，是进行乳头开窗术最合适的壶腹形态。发现该隆起就可识别隆起内的胆管走向。然后用针状刀切开隆起顶端的黏膜（位于胆管开口上方几毫米处）（图1）。将电外科发生器设置为混切模式，以进行开窗术，类似于使用括约肌切开刀进行的括约肌切开术。在这些病例中，将电外科发生器（VIO 300D，ERBE）设置为ENDOCUT I，效果2，持续时间3，间隔3。沿胆管走向由下往上或由上往下切开。在此过程中，重要的是要控制针状刀露出的长度，从而调节切开的深度。这有助于缓慢仔细地剖开、进入胆管，防止深壁损伤或穿孔。值得注意的是，壶腹肿瘤可能会使解剖结构变形，增加识别胆管走向的难度。此外，如果切至肿瘤组织处，会增加出血和后续穿孔的风险，因为其破坏了组织面，影响新生血管形成。如果存在出血或穿孔，应考虑使用其他技术来进入胆管。
图1. 示意图，显示了壶腹解剖结构，胰管和胆管在壶腹开口附近汇合成共同通道。常规的括约肌切开术切口起源于壶腹开口，而乳头开窗术的开窗位置位于开口上方几毫米处，在胆总管十二指肠壁内段。由于操作远离胰管，可最大程度地降低胰腺炎风险。
切开后，使用导管的钝端来探查切口，并用十二指肠镜进行抽吸以暴露缺损。此步骤至关重要，因为看清切口内的情况将有助于判断是尝试进入胆管还是继续切开。坚硬发白的隆起提示壶腹。胆管开口可以通过切口内的“洋葱皮（onion skin）”状结构来识别。胆管黏膜在切口内呈珍珠白色。抽吸时可能有胆汁流出，这可以指导插管尝试。但是，应注意的是，当存在胆管近端梗阻时可能不会有胆汁流出。最后，在切口内可以看到胆管外膜，其为粉红色组织。小幅切开外膜便可进入胆管。
成功进入胆管后，沿着胆管走向扩大切口，完成ERCP。然后可以通过现有的开窗部位完成治疗。
病例1亮点：
发现提示胆管开口的“洋葱皮”状外观
患者，男，68岁，有胆囊切除术史，因胆绞痛和肝功能指标升高就诊。MRCP显示胆总管扩张至18 mm，未见梗阻性病变或结石。计划进行ERCP和括约肌切开术治疗乳头狭窄。初步尝试插管和胰管支架置入，均失败，发现乳头上方胆总管十二指肠壁内段隆起，适合进行乳头开窗术（图2）。观察胆管的走向，并从下往上切开。使用导管暴露切口并进行抽吸，发现括约肌的“洋葱皮（onion skin）”状外观，提示胆管开口。导丝引导下轻松插管。用括约肌切开刀扩大切口，使用球囊扫查胆管，以确保没有结石。术后患者肝功能指标恢复正常，胆绞痛消失。
图2. A，观察到乳头上方胆总管十二指肠壁内段隆起，且可以看到胆管走向（箭头）。B，切开并暴露切口后，可看到提示胆管开口的“洋葱皮（onion skin）”结构（箭头）。C，成功进入胆管，并用括约肌切开刀扩大切口。D，切开后胆汁流出。
病例2亮点：
逐步切开，识别关键的解剖标志
患者，女，87岁，有胰腺腺癌病史，因无痛性黄疸就诊。横截面成像显示胰头肿块，肿块上方胆总管扩张。计划进行ERCP并置入支架。与病例1相似，初步插管困难，观察乳头的解剖结构，发现适合进行乳头开窗术（图3）。识别胆管走向，并用针状刀从上往下切开。初次暴露切口后，看到提示壶腹的坚硬发白隆起，在该区域重复切开。暴露切口并抽吸后，发现胆管的粉红色外膜。小幅切开外膜，胆汁流出。然后在导丝引导下进入胆管。置入一根10 mm×60 mm的覆膜自膨胀金属支架，以缓解黄疸。术后患者没有出现不良事件，黄疸消失，进行进一步姑息化疗。
图3. A，乳头上方的胆总管十二指肠壁内段，胆管走向略微向左（箭头）。B，初步切开，仅看到提示胆管括约肌的坚硬发白隆起（箭头）。C，进一步切开，切口暴露后可见胆管的粉红色外膜（箭头）。D，小幅切开外膜，并成功进入胆管。
病例3亮点：
壶腹周围憩室，识别解剖标志
患者，男，55岁，因右上腹疼痛和肝功能指标升高就诊。EUS显示胆总管结石，计划进行ERCP取石。发现患者具有壶腹周围憩室，且乳头上方胆总管十二指肠壁内段轻微隆起（图4）。初步插管困难，鉴于有研究报告在壶腹周围憩室患者中利用乳头开窗术成功取石，决定进行乳头开窗术，避免对乳头的进一步尝试，也有可能避免胰腺炎。首先观察胆管走向，憩室导致解剖结构变形，胆管走向向右。使用针状刀多次切开，暴露切口并进行抽吸，发现胆管的珍珠白色黏膜。导丝引导下胆管插管。使用括约肌切开刀扩大切口，并利用取石球囊成功取石。患者恢复正常，第二天接受了胆囊切除术。
图4. A，主乳头与壶腹周围憩室相邻，胆总管十二指肠壁内段走向向右（箭头）。B，切开并暴露切口后，可见胆管的“珍珠白色”黏膜（箭头）。C，胆管插管，扩大切口后，（D）使用取石球囊取出胆管结石。
结论
本文显示了三个病例中针状刀乳头开窗术的细微差别。面对不同的病例，甚至是壶腹周围憩室导致解剖结构变形的病例，计划进行乳头开窗术时，要了解适合进行乳头开窗术的解剖结构和解剖标志，使用导管和抽吸来暴露切口，引导进一步的切开和胆管插管。
Reference:
Magulick JP, Campbell EV 3rd, Muniraj T, Jamidar P, Aslanian H. Access fistulotomy: technical tips for success. VideoGIE. 2020 Nov 19;6(1):49-53. doi: 10.1016/j.vgie.2020.10.005. PMID: 33490758; PMCID: PMC7806498.
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